История болезни по ревматоидному артриту

История болезни

Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой профессор x

Преподаватель доцент x

Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Начало курации: 21. 02. 2003.

Окончание курации: 26.02. 2003.

Дата поступления 18.02.03г.

Диагноз, с которым был направлен в клинику:Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени.

Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

На момент курации: жалобы на слабые боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, болевое ограничение подвижности и слабое повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость.

При поступлении: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Анамнез настоящего заболевания:

Считает себя больным с 1999 года, когда впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечал общее недомогание. Возникновение боли связывает с условиями труда – постоянное переохлаждение и сырость. Был госпитализирован в ЦРБ Асекеевского р-на, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2-хнедельного лечения ( диклофенак, дозировку указать не может) боли стихли. После выписки из клиники стал замечать, что суставы стали реагировать на изменение погоды, а боли возникают весной и осенью. Весной 2000 г. появилась припухлость и боль плечевых и коленных суставах. Областной поликлиникой был направлен в ОКБ, где был назначен преднизолон таб. в течение одного месяца, физиотерапевтическое лечение. Боли в суставах исчезли, увеличилась подвижность. Весной 2001г. был направлен на курортное лечение в санаторий г.Пятигорска. 18.02.03г. повторно госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Родился в ***, третьим ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошёл с 7-ми лет, учился удовлетворительно, физкультурой занимался в основной группе. По окончании школы был призван в армию на флот. Женат, имеет одного ребёнка (дочь). Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Есть реакция на введение никотиновой кислоты – кожная сыпь, язвы на слизистых оболочках. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. За пределы области последние 6 месяцев не выезжал. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Волосы секутся. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет.

Осмотр по системам органов:

Система органов дыхания

Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких – спереди – 3 см. с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.

Нижние границы лёгких.

Правое Ориентиры Левое

6-ое межреберье парастернальная линия

6-ое межреберье срединно-ключичная линия

7-ое межреберье передне-подмышечная линия 7-ое межреберье

8-ое межреберье средне-подмышечная линия 8-ое -\-\-\-\\-\-\\\-\

9-ое межреберье задне-подмышечная линия 9-ое -\-\-\-\-\-\-\-\

10-ое межреберье лопаточная линия 10-ое -\-\-\-\-\\-\-\-

11-ое межреберье паравертебральная линия 11-ое -\-\-\-\\-\-\-\

Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет. Цианоза, периферических отёков, одышки нет.

Пульс ритмичный, артериальное давление на правой руке 110/70 мм. рт. ст., на левой 110/70 мм. рт. ст. Пульсация сосудов нижних конечностей симметричная, хорошая. Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты.

Границы относительной сердечной тупости:

2 межреберье – по краю грудины

2-ое межреберье – край грудины

3-е межреберье – 1см кнаружи от правого края грудины

3-е межреберье – 1см от края грудины влево

4-ое межреберье – 1,5 см кнаружи от правого края грудины

4-ое межреберье –1,5 см от края

правого грудины влево

5 –ое межреберье –2 см от края грудины влево

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая – 4-ое межреберье 1 см. от грудины слева .

Левая – 5-ое межреберье 2,5 см от грудины слева.

Верхняя – по верхнему краю 4 -ого ребра по парастернальной линии

Система органов пищеварения

Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.

Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200 мл. Ночью не мочится.

Система органов кроветворения

На коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледно – розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. axillaris media sinistra. Поколачивание над плоскими костями безболезненно.

Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.

Рост 164 см., вес 64 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует.

Костно-мышечная система Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.

Центральная нервная система

Больной контактен, эмоционально лабилен. Речь внятная, внимание сохранено. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Интеллект средний. Бессонница за счет выраженных болей в суставах. К заболеванию больной относится адекватно, легко вступает в контакт. Пульс 62 в минуту. Мышечная сила соответствует возрасту. Потоотделение при физической нагрузке. Патологических симптомов нет.

История болезни по терапии: Ревматоидный полиартрит в стадии обострения

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении больной жаловался на боли в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, припухлость мягких тканей в области этих суставов, онемение пальцев рук и стоп, ограничение активных и пассивных движений, скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, на повышение температуры тела (субфебрильная).

ИСТОРИЯ развития НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больным последние 5 лет (с возраста 40 лет), когда появилась припухлость мягких тканей в области лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных и голеностопных суставов. Постепенно подобные явления появились в суставах кистей и стоп. При каких обстоятельствах началось заболевание и что предшествовало ему, не знает. В дальнейшем заболевание приняло хронический характер течения с ежегодными обострениями. Первый раз больной обратился к участковому терапевту по месту жительства в 2000 году, был направлен в плановом порядке в Смоленскую областную клиническую больницу, обследован ревматологом, госпитализирован в кардиологическое отделение. Назначены постельный режим, диета №10, вольтарен, аскорбиновая кислота. За 7 дней лечения боль в суставах постепенно прекратилась, температура тела снизилась до нормальной. В последующем пациент ежегодно обращался в больницу, находится на диспансерном наблюдении ревматолога.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Семейный анамнез и сведения о наследственности

Родился доношенным в семье рабочих. Родителям пациента в то время было по 25 лет. Ходить и говорить начал на втором году жизни. Рано умерли родители. Часто болел, в детском саду не был, в школу пошёл с 9 лет (по причине частых переездов семьи), окончил 10 классов, служил в армии, учился в техникуме. Потом работал строителем. Женат. Последние пять лет работал сторожем. Весной и осенью, особенно при ухудшении погоды и снижении атмосферного давления психо-эмоциональная лабильность и склонность к повышению артериального давления.

Диетический анамнез и привычные интоксикации.

Вскармливался молоком матери. В раннем юношеском возрасте питание было недостаточным в количественном и неполноценным в качественном отношении (дефицит белков, витаминов). В последующие годы питание полноценное и регулярное. Не курит. Алкоголь употребляет редко (по праздникам). Употребление наркотиков отрицает.

Перенесённые заболевания, операции, травмы.

В детском возрасте: ОРВИ, частые ангины, рахит; будучи взрослым болел: ОРВИ 1 раз в 2 года, 2 раза в год ангины (весна, осень − при переохлаждении). В 45 лет перелом плечевой кости правой руки. Брюшным тифом и дизентерией не болел. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Аллергические заболевания в анамнезе не выявлены.

Проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном и эпидемиологическом отношениях. Правила личной гигиены соблюдает. В течение последних трёх месяцев прививки против инфекционных заболеваний не проводились.

Работал строителем с двадцати лет. Тяжёлые условия работы, частые переохлаждения, ненормированный рабочий день. С 40 лет строителем работать не может из-за болей в суставах. Последние пять лет работал сторожем.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

Масса тела — 69 кг. Рост 175 см (должная масса — 75 кг).

Общее состояние: удовлетворительное.

Голова: мезоцефалическая, обычной величины.

Глаза: глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка не изменённые.

Кожа: кожные покровы бледно-розовые, чистые. Участков депигментации и патологической пигментации нет. Тургор кожи сохранен, кожа эластичная, умеренно-влажная.

Ногти: прозрачные, правильной формы.

Подкожная клетчатка: умеренная, расположена равномерно.

Отёки: в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах

Лимфатические узлы: без изменений.

Мышцы: развиты слабо, сила и тонус их уменьшены. В области поражённых суставов наблюдается атрофия.

Суставы: ограничение активных и пассивных движений, скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, боли и припухание в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, в суставах первых пальцев обеих стоп.

Конституционный тип развития: нормостенический (приближается к астеническому).

Осмотр: носовая перегородка не изменена. Носовое дыхание свободное, через обе половины носа. На проекции придаточных пазух носа болезненности не выявлено. Гортань обычная. Голос не изменён. Форма грудной клетки – килевидная: рахитическая деформация. Тип дыхания смешанный, преимущественно брюшной. Глубина дыхания обычная, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одинаково. Частота дыхательных движений — 16-18 в минуту.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый, характер звука — ясный легочный. Межреберные промежутки не расширены.

Топографическая перкуссия: лёгочный звук с обеих сторон на 4 см выше середины ключицы и сзади − на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: слева и справа по 6 см.

Нижняя граница лёгких по линиям правого левого

Срединно-ключичной по нижнему краю 7 ребра —

Передней подмышечной по нижнему краю 8 ребра 8 ребра

Средней подмышечной по нижнему краю 9 ребра 9 ребра

Задней подмышечной по нижнему краю 10 ребра 10 ребра

Лопаточной по нижнему краю 11 ребра 11 ребра

Дыхательная подвижность нижнего края лёгких правого левого

По срединно-ключичной линии 4 см —

По средней подмышечной 5 см 5 см

По лопаточной 4 см 4 см

Аускультация: над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Над трахеей и крупными бронхами выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии нет.

Окружность грудной клетки 86 см (при спокойном дыхании), 90 см (при максимальном вдохе), 84 см (при максимальном выдохе), дыхательная экскурсия её 4 см. Пробы: Штанге 66, Генча 40 секунд.

Осмотр: сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца изменена с 3 по 5 ребро, по вертикали от правой окологрудинной до срединноключичной, отступив 1 см влево, верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации сонных артерий и яремных вен не замечено.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии не расширен, не усилен. Пульс: одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, равномерный, ритмичный, хорошего напряжения и наполнения, не ускорен, частота пульса равна частоте сердечных сокращений =72 в минуту на обеих лучевых артериях.

Граница относительной тупости сердца:

правая расположена на 1 см кнаружи от края грудины,

левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии,

верхняя – на третьем ребре. Ширина сосудистого пучка 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая – у правого края грудины,

левая – на 2 см кнутри от границы относительной тупости,

верхняя – на четвёртом ребре.

Аускультации: сердечные тоны ясные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Артериальное давление — 160/100 мм Hg.

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: