in

Биопрепараты при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит: биопрепараты продемонстрировали эффективность в качестве терапии второй линии

Исследователи Немецкого Института Качества и Эффективности Здравоохранения (German Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), Германия) протестировали девять лекарственных биопрепаратов для лечения взрослых пациентов, страдающих ревматоидным артритом, первичное лечение которых оказалось неэффективным.

Ревматоидный артрит является аутоиммунным заболеванием и наиболее распространенной формой хронических воспалительных заболеваний суставов, от которой страдает 0,5-1% населения Евросоюза. Пациенты испытывают боли, утомление, истощение, депрессивные состояния и функциональные ограничения; эти симптомы сопровождаются снижением качества жизни, независимости и участия в социальной и профессиональной деятельности. Первоочередной целью лечения является ослабление симптомов заболевания насколько это возможно, а также замедление или предотвращение разрушения суставов (ремиссия).

В июне 2012 г. Институт в предварительном докладе опубликовал первичные результаты исследования лекарственных препаратов, разработанных на биотехнологической основе (биолоджиков). Последующие исследования подтвердили благоприятный эффект биопрепаратов, однако отсутствуют данные за длительный период и полноценное прямое сравнение биолоджиков друг с другом, которое позволило бы оценить, какой из препаратов в большей или меньшей степени подходит в качестве терапии второй линии.

Девять биолоджиков в терапии второй линии

Ослабляющие заболевание противоревматические препараты (Disease-modifying antirheumatic drugs, DMARDs) используются для фармакологического лечения ревматоидного артрита. Эти препараты, в отличие от противовоспалительных лекарственных средств, непосредственно воздействуют на механизм развития заболевания.

Биотехнологически полученные DMARDs (bDMARDs), называемые биолоджиками, получают из живых клеточных культур. Большинство таких препаратов ингибирует фактор некроза опухоли (TNF), влияющий на воспалительный процесс. Согласно рекомендациям протокола лечения, назначение bDMARDs показано в качестве терапии второй линии для пациентов, у которых первичная терапия оказалась недостаточно успешной или вообще была неэффективна.

Девять подобных препаратов были доступны в 2010 г., когда Институт был уполномочен на проведение оценки действительной пользы: абатацепт (торговое название Оренциа), адалимумаб (Хумира), анакинра (Кинерет), цертолизумаб пегол (Цимзиа), этанерцепт (Энбрел), голимумаб (Симпони), инфликсимаб (Ремицад), ритуксимаб (МабТера) и тоцилизумаб (РоАктемра).

Лечение в группах плацебо прерывалось чаще

В общей сложности было проведено 35 исследований для оценки действительной пользы (present benefit assessment); лишь в нескольких сообщалось о результатах исследования на субпопуляциях. Практически во всех исследованиях пациенты получали цитостатик (препарат, блокирующий деление клеток) метотрексат, использующийся в качестве основной терапии воспалительного ревматоидного артрита. Одна группа пациентов дополнительно получала биолоджик; контрольная группа получала плацебо.

В 28 исследованиях существовала возможность адаптировать терапию, если пациенты в недостаточной степени отвечали на лечение. Особенно часто это возникало в группах плацебо, по сравнению с участниками, получавшими биолоджики. Более того, многие участники исследования прерывали лечение в связи с отсутствием эффективности, что чаще всего происходило у пациентов, получавших плацебо.

Таким образом, существует вероятность того, что результаты по нескольким критериям являются необъективными. Однако, несмотря на возможные отклонения, обнаруженные в исследовании эффекты, свидетельствующие о пользе биолоджиков, были довольно значимыми, чтобы считаться не тенденцией, а доказательством благоприятного действия препаратов.

Все биолоджики обладают преимуществами

Для пяти препаратов (абатацепт, адалимумаб, цертолизумаб пегол, голимумаб и тоцилизумаб) можно сделать вывод о подтвержденном благоприятном эффекте по таким критериям, как «ремиссия», «симптомы» (в т.ч. боль, разбухание суставов и утренняя скованность), «физический функциональный статус» и/или «качество жизни». Для других четырех биолоджиков (анакинра, этанерцепт, инфликсимаб и ритуксимаб) не было получено доказательств, однако отмечена тенденция на преимущество в отношении как минимум одного из исходных критериев.

Однако для трех препаратов (адалимумаб, цертолизумаб пегол и тоцилизумаб) предоставлены данные как минимум о тенденции возникновения нежелательных побочных эффектов. Для других шести биолоджиков на основе представленных в исследованиях данных не выявлено доказательств, тенденций или указаний, что препараты причиняют значительный вред (или не причиняют никакого значительного вреда).

Данные длительных наблюдений о вреде и пользе биолоджиков отсутствуют, несмотря на то, что некоторые из 9 препаратов находятся на рынке уже более 10 лет. Практически во всех исследованиях биолоджики в одиночку сравнивались с плацебо. Однако для строгих выводов о сравнении препаратов друг с другом необходимы прямые сравнения. Только одно прямое сравнение двух биолоджиков, используемых в монотерапии (тоцилизумаба и адалимумаба) соответствовало оценке пользы. Поскольку другие соответствующие сравнения отсутствуют, определить, какой из девяти препаратов в большей или меньшей степени подходит для терапии второй линии взрослых пациентов, страдающих ревматоидным артритом, невозможно.

Отсутствие длительных исследований

Плацебо-контролируемые исследования охватывали только период длительностью около года. Однако побочные эффекты биолоджиков могут возникать и через больший промежуток времени. К тому же, структурные изменения суставов, относительно которых данные не были собраны ни в одном из исследований, можно диагностировать только через больший срок. Это подчеркивает необходимость направленных длительных сравнений, в частности, при лечении хронических заболеваний, каким является ревматоидный артрит.

Препараты нового поколения для лечения ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита препаратами нового поколения помогает улучшить состояние больных людей и предотвратить их раннюю инвалидизацию. При отсутствии своевременной терапии потеря трудоспособности может наступить уже через 5 лет после появления первых признаков патологии. Хроническое заболевание вызывает разрушение суставного хряща и кости. Оно сопровождается аутоиммунными нарушениями и приводит к развитию системных воспалительных процессов. Ревматоидный артрит не только существенно ухудшает качество жизни людей, но и укорачивает их жизнь.

Revmatoidnyj-artrit1-3-500x375

Базисная терапия ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита проводится с помощью базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). Они являются главным элементом медикаментозной терапии недуга и назначаются каждому пациенту при отсутствии у него противопоказаний. БПВП помогают быстро купировать симптомы активного ревматоидного артрита, кроме того, остановить разрушительные процессы в суставных и околосуставных тканях.

Базисные препараты для лечения ревматоидного артрита часто назначают на самой ранней его стадии, когда имеется в запасе период перед проявлением яркой симптоматики («терапевтическое окно»). Их рекомендуют даже до уточнения диагноза. Базисная терапия поможет предотвратить возникновение серьезной деформации суставов, сердечно-сосудистых патологий и остеопоротических переломов.

Etapy-immunosupressii-500x269

Базисные лекарственные средства относятся к иммуносупрессорам. Медикаментозная иммуносупрессия (подавление иммунитета) является основой лечения ревматоидного артрита. Чтобы добиться существенного улучшения состояния больного артритом и замедлить прогрессирование патологических процессов, иммуносупрессивная терапия должна быть дифференцированной, длительной и непрерывной.

Базовое лекарственное средство Метотрексат

Золотым стандартом лечения ревматоидного артрита является Метотрексат. Медикаментозное средство, направленное на торможение и угнетение процессов патологического деления и роста соединительных тканей (цитостатик), относится к группе антиметаболитов, антагонистов фолиевой кислоты. Оно тормозит деление клеток, угнетает синтез и функцию восстановления ДНК, кроме того, в меньшей мере влияет на выработку РНК и белка.

sredstvo-Metotreksat-300x181Метотрексат оказывает выраженное иммуносупрессивное действие даже при относительно малых дозировках. Приблизительно у 70% больных ревматоидным артритом, использующих Метотрексат, со временем появляется стойкая ремиссия заболевания.

Препарат хорошо переносится больными. Они редко жалуются на негативные проявления. Пятая часть пациентов сталкивается с кожными высыпаниями, расстройством стула, затруднениями при мочеиспускании и «бегающими мурашками». При назначении Метотрексата осуществляется клинико-лабораторный мониторинг, позволяющий выявить сбои в работе почек, печени и в системе кроветворения на ранней стадии. При обнаружении негативных изменений, дозировка корректируется.

Метотрексат принимается внутрь еженедельно одномоментно или в 3–4 приема с интервалом в 12 часов. Если у больного появляются жалобы на проблемы с пищеварением, базовый препарат может быть назначен внутривенно или внутримышечно. Каждые 2–4 недели дозировку увеличивают, добиваясь нужного клинического результата. Уже через 1–1,5 месяца больной ощущает значительное улучшение самочувствия.

В день, когда пациент принимает Метотрексат, использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) не допускается.

Препарат базовой терапии Лефлуномид (Арава)

Preparat-Arava-413x400Препарат Арава разработан специально для лечения ревматоидного артрита. Он подавляет выработку фермента дегидрооротатдегидрогеназы, который принимает участие в синтезе уридинмонофосфата. Угнетение производства пиримидиновых нуклеотидов приводит к изменению аутоиммунного ответа. Сдерживая развитие ревматоидного артрита, Лефлуномид не оказывает влияния на фагоцитоз человека. Он эффективен на ранней и на поздней стадии недуга. Противовоспалительное действие развивается уже после 30 дней его применения. В среднем облегчение самочувствия больного возникает на 9 неделе терапии.

После 6 месяцев терапии наблюдается снижение темпов прогрессирования ревматоидного артрита. Количество новых эрозий в суставах стоп и кистей значительно снижается. Припухлость суставов и их болезненность становятся менее выраженными. Достигнутый результат сохраняется длительное время. Проведенными исследованиями подтверждена высокая эффективность лекарства через 3 года после начала его использования.

Благоприятный результат от терапии Лефлуномидом отмечается в 94% случаев. Арава демонстрирует более высокую эффективность, по сравнению с «золотым стандартом» терапии — Метотрексатом. Подобный результат развивается только после 1 года использования Метотрексата.

Препарат Арава назначается по стандартной схеме. В течение первых 3 суток применяется максимальная доза, затем количество препарата уменьшают. Если существует вероятность непереносимости лекарственного средства, начальную дозу снижают. Лефлуномид воспринимают больные лучше, чем Метотрексат.

Лечение ревматоидного артрита золотом

Базисная терапия патологии может осуществляться солями золота. Ауротерапия дает хорошие результаты на начальном этапе развития недуга. Она показана людям, у которых патология развивается стремительно. Препараты золота назначают людям, страдающим от мучительных болей в суставах и многочасовой утренней скованности. Они помогут в тех случаях, когда другие обезболивающие лекарства не оказывают желаемого воздействия.

Preparaty-zolota-300x222Рекомендуется ауротерапия при серопозитивном ревматоидном артрите. У таких больных существенно замедляются разрушительные процессы в хрящевой ткани. Приостанавливается формирование костных кист и эрозий. Соли золота улучшают минерализацию костей. Известны случаи исчезновения костных эрозий внутри костей пораженных сочленений стоп и кистей.

Ауротерапия помогает вылечить ювенильный ревматоидный артрит. Она позволяет облегчить состояние людей, у которых диагностированы серьезные осложнения ревматоидного артрита — синдром Фелти или синдром Шегрена. В последнем случае соли золота помогут справиться только с симптомами заболевания.

Соли золота можно использовать при сопутствующих заболеваниях, в том числе инфекционных и онкологических. Они дополнительно оказывают антибактериальный и противогрибковый эффект. Ожидаемый результат становится заметным через 2–3 месяца. Если спустя полгода после начала приема солей золота нет позитивных изменений, лечение необходимо прекратить в виду его нецелесообразности.

Наибольший лечебный эффект достигается при употреблении количества лекарств, в сумме содержащих менее 1 грамма золота. После достижения этого предела лечение считается малоэффективным. Если позднее ревматоидный артрит повторно обострится, ауротерапия больному не поможет.

Побочные реакции ауротерапии

allergiya1-300x170Выраженное улучшение состояния больных сочленений нередко сопровождается проявлением побочных реакций. Пациенты обнаруживают сыпь в виде розовых пятнышек и небольших пузырьков, интенсивно зудящих. Симптомы кожных реакций проявляются сильнее под лучами солнца. Кожа может приобрести бронзовый тон. Иногда соли золота откладываются, образуя на коже пятна лилового цвета. Дерматологические реакции, возникающие при ауротерапии, часто ошибочно принимают за экзему. При длительном применении солей золота может возникнуть некроз участков кожи.

При ревматоидном артрите препараты золота могут спровоцировать нефропатию. С целью недопущения осложнения во время ауротерапии осуществляют контроль за показателями мочи больного. На фоне лечения солями золота могут воспаляться слизистые оболочки.

Глюкокортикостероиды, НПВП и сульфаниламиды

В качестве иммуносупрессоров при лечении ревматоидного артрита используют глюкокортикостероиды. Они также обладают противовоспалительным действием, которое может развиться в течение 2–3 часов после внутрисуставного введения. При длительном лечении низкими дозами глюкокортикостероидов наблюдается угнетение эрозивного процесса в костях, подвижность суставов улучшается.

Mehanizm-dejstviya-glyukokortikoidov-3-500x375

У пациентов на ранней стадии заболевания и с доклиническими проявлениями патологии обнаруживают функциональную недостаточность гипоталамуса, гипофиза и надпочечников. Поэтому гормональная терапия низкими дозами препаратов является заместительной, направленной на коррекцию деятельности органов эндокринной системы.

Ревматический недуг лечат:

Гормональные препараты применяют системно (внутрь) или локально (внутрисуставные инъекции). Из-за негативного влияния на организм их используют кратковременно при тяжелых состояниях больных.

В качестве экстренной помощи при сильном болевом синдроме используют нестероидный противовоспалительный препарат. Новое поколение НПВП вызывает гораздо меньше побочных эффектов. Их действие обусловлено выборочным блокированием только одной изоформы фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2), которая контролирует выработку медиаторов боли — простагландинов. Селективные НПВП легко переносятся больными и редко вызывают заболевания желудочно-кишечного тракта.

Список НПВП нового поколения содержит 2 вида медикаментозных средств — преимущественно селективные и высокоселективные. При лечении ревматоидного артрита часто отдают предпочтение первому виду (Нимесулид, Мовалис). При сильной боли концентрация ЦОГ-1 увеличивается в 4 раза. Поэтому для достижения анальгетического эффекта лучше использовать НПВП, которые блокируют обе изоформы ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Sulfasalazin-426x400В базовую терапию также включают Сульфасалазин — препарат из группы сульфаниламидов. Он не уступает по эффективности другим БПВП, когда назначается для лечения ревматоидного артрита с низкой скоростью прогрессирования. Сульфаниламиды хорошо переносятся и не вызывают тяжелых осложнений. Терапию начинают с минимальной дозы, постепенно увеличивая ее в течение месяца. Ожидаемый результат проявляется через 6-10 недель.

Терапия патологии биологическими препаратами

В последнее время все чаще используются биологические препараты для лечения ревматоидного артрита. Они назначаются пациентам, у которых наблюдается тяжелое протекание ревматоидного артрита с неблагоприятным прогнозом и неуклонным прогрессированием (более пяти деформированных и воспаленных суставов).

Биологические препараты отличаются от базисных лекарственных средств быстрым действием. С их помощью можно добиться выраженного облегчения состояния больного через 7–14 дней после первого приема лекарства. Иногда интенсивность симптомов резко снижается уже через несколько дней. По степени воздействия на организм биологические средства можно сравнить с препаратами интенсивной терапии.

Biologicheskie-preparaty-500x347

Биологические лекарства часто используют вместе с базовыми. Они усиливают благоприятное воздействие друг друга. Эта особенность сильнее всего проявляется в комбинации с Метотрексатом.

Термин «биологические препараты» относят к медикаментозным средствам, изготовленным с помощью генной инженерии. Они характеризуются более точным выборочным действием на ключевые моменты реакции воспаления по сравнению с базовыми лекарствами. Терапевтический эффект достигается посредством влияния на молекулы — мишени, отвечающие за иммунное воспаление.

Создание генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) является одним из наиболее значимых достижений современной фармакотерапии. Применение ГИБП позволяет существенно уменьшить активность иммуннопатологического процесса и быстро добиться желаемого клинического результата. С их помощью удается улучшить качество жизни больных. ГИБП позволяют замедлить прогрессирование поражения суставов даже у пациентов, которым не помогла базисная терапия.

Недостатком биологических препаратов является способность угнетать противоинфекционный и противоопухолевый иммунитет. Поскольку биологическое лекарство является белком, существует высокая вероятность появления аллергических реакций.

Биологический препарат Инфликсимаб (Ремикейд)

remikeiid578Наиболее популярным ГИБП от ревматоидного артрита является Инфликсимаб (Ремикейд). Он связывается с ФНО-альфа, образуя устойчивое соединение. Белок ФНО-a участвует во многих противоспалительных реакциях. После применения Инфликсимаба уменьшение суставной щели происходит медленнее, эрозивный процесс затухает.

Перед терапией Инфликсимабом необходимо провести обследование пациента с целью выявления туберкулеза. Начальная доза препарата вводится внутривенно капельно. Последующие дозы Инфликсимаба вводят через 2 и 6 недель, затем — каждые 8 недель. Если терапевтический эффект не достигнут, дозировка может быть увеличена. Минимальный курс лечения обычно составляет 1 год. После отмены биологического средства, продолжают лечить заболевание базовыми препаратами.

Во время лечения биологическими препаратами и на протяжении полугода после их отмены женщинам необходимо пользоваться надежными противозачаточными средствами. Инфликсимаб оказывает патологическое воздействие на иммунную систему развивающегося плода.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Как снять боль при артрите в домашних условиях

Блокады при шейном остеохондрозе