Новосибирский центр трасплантации стволовых клеток при ревматоидном артрите у детей

Лечение ревматоидного артрита стволовыми клетками

Аутоиммунный характер ревматоидного артрита делает его крайне трудным для лечения. Как правило, удается лишь приостановить, замедлить развитие заболевания, снизить воспалительные процессы, в крайнем случае, для восстановления работоспособности сустава прибегают к хирургическому лечению, однако устранить исходную причину возникновения нарушений стандартными методами невозможно. Перспективу полноценной терапии РА открывают стволовые клетки .

Результаты исследований

В настоящее время лечение ревматоидного артрита проводится иммунодепрессантами, такими как аминохинолиновые препараты, соли золота, Д-пеницилламин, цитостатические препараты, сульфасалазин, левамизол. Но большинство применяемых медикаментов обладает лишь симптоматическим действием. Такие препараты устраняют симптомы ревматоидного артрита (боль, воспаление суставов), но не влияют на ее причины. Кроме того, эти методы лечения не приводят к восстановлению тканей в суставах, которые были разрушены в процессе развития данного заболевания.

Проводились различные исследования, нацеленные на поиск нового способа лечения, устраняющего не только боль, но и способствующего регенерации пострадавших тканей. Трансплантация СК впервые была опробована на животных с различными формами РА и имела положительные результаты. Стволовые клетки, вводимые лошадям, страдающим заболеваниями суставов, приводили к быстрому их заживлению. В настоящее время метод применяется и для людей, хотя по прежнему носит экспериментальный характер. Практика показала, что трансплантация стволовых слеток может не только привести к регенерации поврежденных при РА тканей, но и способствовать восстановлению иммунной системы.

Кроме ускорения процесса заживления поврежденных тканей, стволовые клетки обладали уникальной способностью модулировать иммунную систему таким образом, чтобы она сохраняла способность бороться с болезнью. СК, в частности, мезенхимальные, вводились в воспаленные ткани и начинали производить противовоспалительные клетки. Эти посредники оказывали локальное действие и не подавляли иммунную реакцию всего организма пациента. Кроме того, мезенхимальные стволовые клетки индуцировали выработку иммунных клеток, функция которых заключается в защите организма от внутренней иммунологической атаки.

Лечение

При лечении ревматоидного артрита СК получают из двух различных источников: собственной жировой ткани пациента и донорской пуповинной крови и тканей (аллогенные мезенхимальные и CD34 + клетки).

Образцы жировой ткани берутся с помощью микро-липосакции, которая осуществляется под общим наркозом. Затем стволовые клетки отделяются от жира. Весь этот процесс проходит под строгим контролем специалистов. Перед введением в организм пациента полученные стволовые клетки проверяются на наличие бактериальных, анаэробных и аэробных включений, эндотоксинов.

Другим источником стволовых клеток является донорская пуповина. Перед трансплантацией клетки проходят проверку на наличие инфекций и вирусов до начала лечения.

Лечебный процесс

Стволовые клетки вводятся внутривенно. Курс обычно занимает 10 дней. Первые два дня отводятся на диагностические обследования (общее медицинское обследование, анализ крови). После этого проводится микро-липосакция. После операции несколько дней отводятся на восстановление пациента, вплоть до полного заживления поврежденных при липосакции тканей. После проверки СК на отсутствие вирусов и инфекций, вводятся 3 внутривенные инъекции жировых стволовых клеток и 1 инъекция СК из пуповинной крови. При необходимости дополнительно назначаются внутрисуставные инъекции.

Реабилитационный период

Во время реабилитационного периода рекомендуется соблюдать все рекомендации врача. Назначаются плановые осмотры через1,3,4 месяца, 1 год, 2 года, позволяющие оценить состояние организма, отследить возможное развитие заболевания и эффективность лечения.

Трансплантация аутологичных стволовых клеток крови
(страница 1 из 62)

Зарегистрирован: 12.07.2008
Сообщения: 149
Откуда: Москва

Трансплантация аутологичных стволовых клеток крови

Дорогие коллеги по несчастью,

Хочу рассказать о новом перспективном подходе к лечению аутоиммунных заболеваний и о применении этого метода (в том числе на личном опыте) к лечению Болезни Бехтерева (ББ).

Для начала представлюсь. Меня зовут Сергей Анатольевич Лукьянов, мне 46 лет, из них 26 провел с диагнозом ББ. По образованию и профессии я молекулярный биолог, возглавляю лабораторию Молекулярных технологий в Институте биоорганической химии РАН, Москва, доктор биологических наук, член-корреспондент РАН.

В течение последних 5 лет целиком зависел от ингибиторов TNF-a (фактора некроза опухолей альфа) – сначала Ремикейд (3 года), а затем, когда наступило привыкание к Ремикейду, перешел на Хумиру. Без этих препаратов было совсем худо, собирался даже выйти на «пенсию», поскольку перестал выдерживать повседневные нагрузки на работе. С антителами стало значительно легче, жизнь вернулась в колею. Но я понимал, что развитие заболевания таким способом остановить невозможно (ведь эти препараты лишь снимают воспаление, но не устраняют причину, которая, скорее всего, заключается в наличии в организме агрессивных аутоиммунных клонов лимфоцитов). Кроме того, немалая цена препаратов (к которым имеется пожизненная привязка) изрядно подкашивала мой бюджет . У меня трое детей, из которых два положительны по B27, а значит, имеют довольно высокий риск заболеть.
Это все толкало меня на продолжение поисков более эффективного решения проблемы ББ.

Пользуясь своими достижениями в карьере молекулярного биолога, я смог инициировать появление в нашем институте исследовательской группы, которая занимается изучением механизмов развития ББ и возможных подходов к лечению. Некоторые из посетителей данного сайта помогают нам в исследованиях, сдавая кровь. (Спасибо большое всем добровольцам!). В этой работе мы активно сотрудничаем с врачом Анной Георгиевной Бочковой, кандидатом медицинских наук, руководителем лаборатории спондилоартритов в Институте ревматологии РАМН (Москва). Эта информация дается для того, чтобы показать мою осведомленность в проблеме и понимание современных технологий лечения, их перспективности в отношении лечения ББ.

Весной 2009 года узнал о том, что в Москве существует клиника (клиника гематологии и клеточной терапии им. А.А. Максимова http://www.gemclinic.ru ) под руководством профессора Новика А.А. ( http://www.pirogov-center.ru/clinic/5/ ), в которой применяют технологию высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичных (собственных) стволовых клеток для лечения ряда аутоиммунных заболеваний ( http://www.gemclinic.ru/autoimnew.php ) – в основном рассеянного склероза, и, реже, ревматоидного артрита и болезни Крона. Узнал от одноклассницы, которая заболела рассеянным склерозом и остановила прогрессию этой страшной болезни (разрушение оболочек нейронов) путем вышеназванной процедуры.

Я очень заинтересовался этой клиникой, поскольку понимал, что в основе различных аутоиммунных заболеваний могут лежать сходные механизмы, что все эти заболевания связаны с нарушениями в иммунной системе (появлением агрессивных аутоиммунных клонов лимфоцитов, циркулирующих в крови) и могут лечиться по сходным схемам, в основе которых лежит уничтожение этих клеток. Кроме того, я нашел статью, где описан случай излечения больного ББ, которому провели аналогичную процедуру для лечения лимфомы, а вместе с лимфомой исчезли и проявления ББ ( http://rheumatology.oxfordjournals.org/cgi/content/full/39/5/563 ). Я уже давно считал, что лечить больных нужно путем пересадки костного мозга от здоровых доноров, как при лейкозах. Однако эта процедура очень тяжелая и опасная (летальность 20-50%) из-за конфликта организма с чужими иммунными клетками. Для аутоиммунных заболеваний на такое не соглашаются ни врачи, ни пациенты ! При пересадке собственных клеток этой проблемы быть не должно. И действительно, анализ литературы показал, что ряд тяжелых аутоиммунных заболеваний в Западной Европе и США уже более 10 лет активно лечат этим путем (сделано более 1000 операций, подробнее см. вот этот набор абстрактов). Результаты просто поражают – в среднем 50% полностью выздоравливают (ремиссия в течении 5 лет наблюдений), еще 25-35% имеют существенное улучшение состояния, а 15-25% не помогает. И это для таких тяжелых заболеваний, как системная красная волчанка и рассеянный склероз, которые считаются в принципе неизлечимыми, смертельно опасными! При этом смертность от процедуры за последние годы снизилась до 1-2%, причем в основном смертельные случаи связаны с тяжелым состоянием больных перед операцией, а не с самой процедурой.

Поэтому появление в Москве клиники с таким подходом к лечению аутоиммунных заболеваний показалось мне крайне интересным и перспективным!

Я встретился с врачом этой клиники Денисом Анатольевичем Федоренко, расспросил о работе их клиники. Денис Анатольевич произвел на меня очень хорошее впечатление как грамотный, внимательный и очень ответственный специалист. А знакомство с великолепно оборудованными боксами и прекрасной приборной базой клиники позволили мне окончательно решиться на операцию. Я подробно рассказал о своем заболевании, поделился мыслями о потенциальной эффективности используемого в их клинике метода для лечения ББ. Мне удалось убедить Дениса Анатольевича в том что, несмотря на отсутствие опыта в лечении ББ, у нас есть хорошее основания для научно обоснованного «сотрудничества»: мы имеем реальный шанс добиться положительного результата в лечении и обогатить практику применения технологии для еще одного аутоиммунного заболевания. После консультации с профессором Аркадием Андреевичем Новиком и обследования моего физического состояния, врачи согласились провести процедуру химиотерапии-трансплантации аутологичных стволовых клеток крови больному ББ, т.е. мне .

Это было сделано в начале июня 2009 года, с тех пор (почти 8 месяцев), я чувствую себя прекрасно, живу без использования лекарственных препаратов. Анализы крови, компьютерная томография и осмотры врачей не выявляют у меня воспалительных процессов, характерных для ББ. Конечно, там где прошла оссификация (окостенение), там она и осталась. И ограничения в подвижности в левом тазобедренном суставе, вызванные кокситом не исчезли . Но нет болей, нет вызванного воспалением тяжелого физического состояния. Я дышу полной грудью! Более того, я могу позволить себе физические нагрузки (переноска тяжелых предметов), которые до операции всегда наказывали меня тяжелыми приступами (даже на Ремикейде и Хумире), а теперь это проходит безнаказанно. Можно получить подтверждение о состоянии моего здоровья после операции у врача Анны Георгиевны Бочковой.

Конечно, срок в 8 месяцев недостаточный, да и один случай не может быть основой для рекомендации широкого применения этого подхода. Но я верю, что на сегодня это единственный подход, который дает надежду на реальное выздоровление (достижение состояния длительной ремиссии, неотличимого от выздоровления ), и мне очень хочется подтолкнуть развития этого метода лечения в применении к ББ.

К сожалению, на этом пути имеются существенные проблемы, которые могут быть решены только при участии новых добровольцев!

Первая проблема, — процедура является достаточно серьезным воздействием на организм. В основе ее лежит высокодозная химиотерапия, — в течении 4-х дней вводится высокая доза цитостатика циклофосфана, приводящая к полной гибели всех лимфоцитов крови. На 10-14 дней организм остается без иммунной защиты и больного на этот период (для избегания инфекций) помещают в специально оборудованный стерильный бокс. У подвергнутого этой процедуре человека временно выпадают все волосы, наблюдается тошнота, слабость и прочие побочные эффекты, связанные с ослаблением иммунной системы. У меня, например, начался стоматит, которой прошел только через 3 недели после операции. В течение месяца наблюдались аллергические реакции. Поэтому очевидно, что решиться на такую процедуру, сегодня, когда отсутствует реальная статистика успеха, готов не каждый. Думаю больным с легкой формой болезни это и не нужно. Но при тяжелом течении игра стоит свеч! Ведь при всех неприятностях «лечения», по сравнению с испытываемыми при ББ болями это все не так уж и страшно, таково мое личное впечатление! Ведь уже через полтора месяца мое состояние стабилизировалось настолько, что я отправился в отпуск на Белое море (хотя некоторая слабость сохранялась). А через 3 месяца я чувствовал себя уже абсолютно здоровым!

Вторая проблема, цена вопроса – в июне 2009 это стоило 900 000 рублей! Большая часть цены (650 000) – препараты для химиотерапии, но и лечение в условиях полной стерильности тоже стоит недешево. Таким образом, для продолжения развития технологии для ББ, среди решительных нужно найти тех, кто может себе это позволить по цене.

Возможно, вторая проблема (цена) в будущем найдет свое решение по аналогии с ситуацией, складывающейся с рассеянным склерозом. Еще 5 лет назад больные этой болезнью платили за операцию из своего кармана. После получения подтверждений успешного лечения для десятков пациентов, удалось пробить квоты на государственное финансирование лечения. Но для этого нужна статистика, нужны вылеченные люди, а пока эту технологию не используют для ББ, эти данные не появятся!

Именно поэтому я решился на размещение информации на сайте, с надеждой найти больных, готовых к такой процедуре и морально и финансово!

Используя свой личный опыт, я готов подробно рассказать обо всех этапах процедуры, о возможных рисках и т.д. Однако, не в этом сообщении, которое уже получилось слишком длинным . Главное, на что хочется обратить внимание: такая процедура носит сложный комплексный характер и может осуществляться ТОЛЬКО в специально оборудованных гематологических отделениях, с опытом работы по химиотерапии и пересадки стволовых клеток крови! В данном случае нет никакой возможности использовать неофициальные структуры или проводить операцию в домашних условиях. Так же важно понимать, что эта процедура никак не связана с популярными сегодня (но абсолютно бесполезными) методами лечения стволовыми клетками. В описываемом мною подходе используются давно отработанные в онкологии процедуры химиотерапии, а стволовые клетки не лечат, а лишь помогают восстановиться после «химии».

Ранняя диагностика и фармакотерапия ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное заболевание неясной этиологии, характеризующееся симметричным эрозивным артритом (синовитом) и широким спектром внесуставных (системных) проявлений. РА – распространенное заболевание, им традает примерно 1 процент населения земного шара; характерная его черта – неуклонное прогрессирующее поражение суставов (постоянные боли, деформация, нарушение функции) и внутренних органов, приводящее к инвалидизации (около 1/3 больных за 20 лет болезни становятся полными инвалидами) и снижению продолжительности жизни. Последнему в немалой степени способствует высокий риск развития сопутствующих заболеваний (инфекции, атеросклеротическое поражение сосудов, артериальная гипертензия – АГЮ остеопороз и др.).

Развитие и прогрессирование РА определяется сложным, плохо изученным сочетанием генетически детерминированных и приобретенных дефектов (дисбалансом) нормальных (иммуно)регуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы (схема 1). Этот дисбаланс ведет быстрой трансформации физиологической (защитной) острой воспалительной реакции в хронический неконтролируемый прогрессирующий воспалительный процесс, потенциально затрагивающий все органы и системы человека, в первую очередь – суставы.

Неизученность этиологии РА делает невозможной эффективную этиотропную терапию и ставит его лечение в ряд наиболее сложных проблем медицины. Тем не менее в последние годы в этом направлении достигнуты определенные успехи. Благодаря расшифровке механизмов, лежащих в основе эффективности и токсичности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), симптоматическая терапия РА была усовершенствована, чему во многом способствовало создание нового класса этих препаратов – так называемых ингибиторов циклооксигеназы (ЦОК-2), а расширение знаний о механизмах ревматоидного воспаления позволило оптимизировать патогенетическую (базисную) терапию РА. Прогресс, достигнутый за последние годы, особенно хорошо виден при сравнении рекомендаций Американской коллегии ревматологов по фармакотерапии РА, опубликованных в 1996 и 2002 гг.

— глюкокортикоиды – ГК (внутрисуставно, перорально);

— базисные препараты: гидроксихлорохин, сульфасалазин, метотрексат, золи золота (внутримышечно, перорально), азатиоприн, D-пеницилламин.

— ГК (внутрисуставно, перорально);

— базисные препараты: гидроксихлорохин, сульфасалазин, метотрексат, соли золота (внутримышечно, перорально), азатиоприн, D-пеницилламин, циклоспорин А, лефлюномид, миноциклин;

— биологические агенты: моноклональные акнтитела – МАТ – к фактору некроза опухоли (ФНО)-ά (ремикейд); растворимый ФНО-75-Fc lgG (этанерцепт); растворимый антагонист ИЛ-1 (анакинра); иммуноадсорбция с использованием белка А стафилококка.

Однако особое значение имеет разработка концепции ранней, агрессивной терапии, в основе которой лежат данные о том, что наиболее высокая скорость деструкции суставов, в конечном счете, и определяющая неблагоприятный (непосредственный и отдаленный) прогноз болезни, наблюдается именно в дебюте РА. Полагают, что, поскольку применение базисных препаратов при раннем РА позволяет модифицировать течение болезни, активное лечение РА (как и других хронических заболеваний человека – сахарного диабета, АГ, ИБС и др.) должно начинаться как можно раньше. Ранняя диагностика и ранняя терапия любыми базисными противоревматическими препаратами имеют важное значение для улучшения качества жизни и отдаленного прогноза у пациентов с РА.

Современные подходы к диагностике РА подробно освещены в специальной литературе, их обсуждение выходит за рамки задач данной публикации. Следует лишь напомнить, что характерными признаками ревматоидного синовита являются утренняя скованность, длительность которой составляет не менее 1 ч. И симметричное поражение суставов кистей (и стоп); реже бывают поражены коленные, голеностопные, плечевые, локтевые, плюснефаланговые суставы, включая сустав большого пальца стопы, а также шейный отдел позвоночника и тазобедренные суставы. Поскольку РА и другие заболевания опорно-двигательного аппарата распространены весьма широко, очевидно, что заподозрить РА должны еще на поликлиническом этапе врачи-терапевты. Именно поэтому группа авторитетных европейских и американских ревматологов с позиций доказательной медицины разработала алгоритм ранней диагностики РА для поликлинических врачей: более трех воспаленных суставов, поражение пястнофаланговых/плюснефаланговых суставов, утренняя скованность более 30 мин – показания для немедленной консультации ревматолога. Применение алгоритма в широкой клинической практике должно способствовать улучшению прогноза РА, так как при правильной диагностике можно раньше назначить активную терапию базисными противоревматическими препаратами.

После постановки диагноза РА всем больным необходимо провести базовое клиническое, лабораторное и инструментальное обследование.

В клиническое обследование входят выявление субъективных симптомов (выраженность болей в суставах, длительность утренней скованности, длительность общего недомогания, ограничение подвижности в суставах) и физическое обследование:

— определение числа воспаленных и болезненных суставов; оценка механических нарушений (нарушение подвижности, крепитация, нестабильность и/или деформации);

— обнаружение внесуставных проявлений;

— оценка функционального статуса или качества жизни (по стандартным опросникам);

— общая оценка активности врачом;

— общая оценка активности пациентом.

При лабораторном обследовании:

— определяют СОЭ и концентрацию С-реактивного белка (С-РБ); ревматоидный фактор;

— проводят общий анализ крови;

— оценивают уровень электролитов;

— выполняют общий анализ мочи;

— проводят биохимическое исследование на печеночные ферменты, креатин, альбумин;

— исследуют синовиальную жидкость;

— проводят анализ кала на скрытую кровь.

Инструментальное обследование состоит в рентгенографии суставов кистей и стоп, при необходимости – других пораженных суставов.

При каждом визите пациента врач-ревматолог должен оценить активность патологического процесса, эффективность терапии и клинической ремиссии с использованием международных критериев.

Оценка активности РА:

Во время каждого визита определяют:

— выраженность болей в суставах (визуальная аналоговая шкала);

— длительность утренней скованности, в мин;

— наличие воспаленных суставов (болезненные и припухшие суставы);

— прогрессирование заболевания: нарастание ограничения подвижности, нестабильности и/или деформации суставов;

— прогрессирование по данным рентгенографии;

— динамику минеральной плотности костной ткани (МПКТ) по данным костной денситометрии.

Определяют и другие параметры, характеризующие ответ на лечение:

— активность, по мнению врача;

— активность, по мнению пациента;

— функциональный статус или качества жизни (по стандартизованным опросникам).

В задачи терапии РА входят:

— снижение выраженности симптомов, включая недомогание, боли, отек и скованность суставов;

— предотвращение деструкции, нарушения функции и деформации суставов;

— сохранение качества жизни;

— достижение клинической ремиссии;

— увеличение продолжительности жизни.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Основной метод симптоматического лечения РА – назначение НПВП с целью уменьшения боли и воспаления в суставах. Однако эти препараты недостаточно хорошо контролируют не только прогрессирование, но и субъективные симптомы у пациентов с РА и вызывают побочные эффекты, особенно у лиц пожилого возраста. У пациентов с факторами риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта – ЖКТ (пожилой возраст, язвенный анамнез, сочетанное применение глюкокортикоидов – ГК, антикоагулянтов) препаратами выбора являются так называемые ингибиторы ЦОГ-2 – мелоксикам (мовалис), целекоксиб (целебрекс) и нимесулид. Для профилактики и лечения НПВП-индуцированных поражений ЖКТ следует использовать ингибиторы протонной помпы и мизопростол, но не антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов и антациды. Следует помнить, что, хотя ингибиторы ЦОГ-2 существенно реже вызывают поражение ЖКТ, чем стандартные НПВП, на фоне их приема также могут возникать нежелательные явления : симптомы диспепсии, замедление заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки, задержка жидкости, повышение АД. Применять как стандартные НПВП, так и ингибиторы ЦОГ-2 следует с особой осторожностью у пациентов со сниженным внутрисосудистым объемом или отеками, связанными с застойной сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом, циррозом печени или при повышении концентрации креатина до уровня более 2,5 мг%.

Лечение низкими ( Поделиться: Tweet

Post navigation

4 комментариев(-ия)

скажите пожалуйста от чево РА

Спасибо затакой подробный ответ!
А где в Новосибирске можно сдать кровь на антиССР?

Отвечает главный специалист по клинической лабораторной диагностике
Главного управления здравоохранения мэрии г. Новосибирска,
кандидат медицинских наук Обухов Александр Васильевич:

Определение в крови антител к цитрулинсодержащему белку или цитруллиновые антитела – современный, эффективный, а главное ранний метод клинической лабораторной диагностики ревматоидного артрита.

Цитруллиновые антитела это аутоантитела, относящиеся к классу аникератиновых, направленные против пептида, содержащего «нестандартную» аминокислоту цитруллин, которая обычно не присутствует в белках и пептидах. Цитруллин образуется из другой аминокислоты — аргинина — в результате ферментативного процесса. Обнаружение в крови цитруллиновых антител с 90%-ной вероятностью свидетельствует о наличии ревматоидного артрита, в т. ч. у пациентов с отрицательной пробой на ревматоидный фактор. Цитруллиновые антитела являются также маркером эрозивных процессов при ревматоидном артрите. Могут они отражать и патогенетические механизмы развития ревматоидного артрита. Возможно, что при ревматоидном артрите внешние факторы индуцируют патологическую гибель клеток через стимуляцию ферментативной реакции цитруллинирования.

Выявление антикератиновых антител (АКА) важно для ранней диагностики ревматоидного артрита. Их присутствие может предшествовать клиническим проявлениям заболевания – в ретроспективных исследованиях на замороженных пробах сыворотки показано, что в четверти случаев АКА можно выявить за 5 лет и менее до дебюта ревматоидного артрита, в 10% случаев – за 5 — 9 лет, в 8% случаев – за 10 и более лет. Этот вид антител может встречаться у пациентов с серонегативным ревматоидным артритом. По сравнению с ревматоидным фактором, для АКА характерна более высокая специфичность (88 — 99%), при более низкой чувствительности (40 — 60%).

По данным зарубежных исследователей, одной из главных причин отсроченной постановки диагноза является позднее направление больного к ревматологу, задержка его на уровне первичного звена медицинской помощи. Для уменьшения потерь времени и своевременного направления пациента к специалисту-ревматологу предложен алгоритм «клинического подозрения на РА». Он включает три простых критерия: наличие не менее трех припухших суставов; вовлечение пястно- или плюснефаланговых суставов, что выявляется тестом поперечного сжатия кисти или стопы; наличие утренней скованности продолжительностью не менее 30 мин. Достаточно хотя бы одного из этих критериев, чтобы направить больного к врачу-ревматологу, который должен провести детальный анализ характера и длительности суставного синдрома, выявить все другие относящиеся к заболеванию симптомы (например, внесуставные проявления), провести необходимые лабораторно-инструментальные исследования и снять или подтвердить диагноз РА.

Необходимо помнить, что НПВП, а тем более глюкокортикоиды (ГК), могут маскировать диагностически важные клинические признаки РА, поэтому от их назначения до установления точного диагноза лучше воздерживаться. Крайне нежелательно проведение внутрисуставных инъекций ГК, поскольку эта манипуляция на несколько недель, а иногда и месяцев затушевывает клиническую симптоматику и поэтому является одной из наиболее частых причин запоздалой постановки правильного диагноза.

Оценка лабораторных показателей воспаления – СОЭ, С-реактивный белок (СРБ), белковые фракции – имеет второстепенное значение в диагностическом процессе, и отсутствие их изменений не должно препятствовать постановке диагноза. В первые 2-3 месяца величины этих параметров не менее чем у 50% больных не выходят за пределы нормальных значений. Кроме того, изменения острофазовых показателей совершенно неспецифичны для РА.

Гораздо большее значение имеет обнаружение в крови РФ в диагностических титрах. Известно также, что больные, позитивные по РФ, имеют худший прогноз течения заболевания. Однако РФ-фенотип имеет два существенных ограничения. Во-первых, специфичность этого теста для РА является достаточно низкой: РФ обнаруживается примерно у 5% здоровых людей, у 5-25% лиц пожилого возраста, а также у значительного числа больных с хроническими заболеваниями. Так, классический IgM-РФ выявляется у 30-35% больных с системной красной волчанкой и системной склеродермией, 20% больных с дерматомиозитом, узелковым полиартериитом и болезнью Бехтерева, 10-15% больных с псориатическим артритом, болезнью Рейтера, сифилисом, туберкулезом, саркоидозом, хроническим активным гепатитом. При наличии суставного синдрома IgM-РФ-позитивными оказываются 25-50% больных с инфекционным эндокардитом, 45-70% — с первичным билиарным циррозом печени, 20-75% — с гепатитом В или С, 15-65% — с другими вирусными инфекциями, 5-25% — с опухолями. Во-вторых, наличие РФ не является стабильным. Частота выявления РФ существенно зависит от длительности заболевания: в первые 6 месяцев он выявляется лишь у 15-43% больных РА, в последующем часть РФ-негативных пациентов становятся РФ-позитивными. Под влиянием лечения возможна и обратная трансформация.

Указанных ограничений лишен недавно внедренный в клиническую практику новый тест иммуноферментного определения антител к цитруллинсодержащим белкам – производным филаггрина, в котором в качестве антигенной субстанции используется синтетический циклический цитруллинированный пептид (ЦЦП), что значительно повысило эффективность лабораторной диагностики РА на ранних стадиях.

Установлено, что анти-ЦЦП являются более специфичными для РА и, по меньшей мере, так же чувствительны, как традиционный РФ: чувствительность анти-ЦЦП при диагностике РА составляет 70-80%, специфичность – 98-99%. Чувствительность теста для больных с ранним РА колеблется между 40 и 70%. Согласно результатам одного из исследований специфичность анти-ЦЦП при диагностике РА на ранних стадиях составляет 86%, комбинации анти-ЦЦП + СОЭ – 95%, анти-ЦЦП + РФ – 91%, анти-ЦЦП + СРБ – 97%, анти-ЦЦП + полиартикулярная боль – 95%, анти-ЦЦП + утренняя скованность – 99%. При этом на момент обследования только 27% больных соответствовали диагностическим критериям ACR. Показано, что наличие этих антител предвещает развитие РА у здоровых на момент обследования людей и прогрессию недифференцированного артрита в РА.

В крупномасштабных клинических исследованиях установлено, что анти-ЦЦП-статус остается стабильным по меньшей мере в течение первых 3-5 лет РА. Наличие анти-ЦЦП на момент установления диагноза предвещает более агрессивное течение заболевания и более выраженное рентгенологическое прогрессирование, несмотря на проводимую терапию. Последующие колебания уровня этих АТ не отражают изменения активности заболевания. Ни НПВП, ни ГК, ни большинство базисных препаратов не влияют на уровень анти-ЦЦП. Следовательно, в клинической практике определение анти-ЦЦП имеет важное значение не только в ранней диагностике РА, но и в планировании терапевтической стратегии. Однако для контроля эффективности лечения данный тест не пригоден.

Таким образом, анти-ЦЦП и РФ являются наиболее важными лабораторными параметрами в диагностике РА на ранних стадиях. При решении вопроса о целесообразности одновременного или последовательного назначения больному этих тестов необходимо учитывать следующее. До 90% анти-ЦЦП(+) больных являются также позитивными по РФ, а одновременное присутствие обеих разновидностей антител не является более специфичным для РА, чем каждый из этих показателей в отдельности. Как уже упоминалось, РФ — достаточно чувствительный, но относительно неспецифичный маркер РА. Поэтому на ранних стадиях заболевания диагностическое значение имеют только высокие титры РФ. Например, если согласно методике РФ определяется как позитивный при значениях >20 Ед/мл, то высокими титрами считаются величины ≥50 Ед/мл. Кроме того, анти-ЦЦП и высокие титры РФ имеют примерно одинаковое прогностическое значение в плане агрессивного, с быстрым рентгенологическим прогрессированием течения заболевания.

Из вышеизложенного вытекает, что дополнительное определение анти-ЦЦП у больных с высокими титрами РФ с учетом экономических соображений нецелесообразно, поскольку не позволяет получить новую диагностическую и прогностическую информацию. В то же время при низких титрах РФ или у РФ-негативных пациентов такое исследование является исключительно полезным. Этот подход отражен в предлагаемом алгоритме диагностики РА на ранних стадиях (рис.).

Расскажите пожалуйста о месте исследования в диагносике РА крови на Антитела к цитрулинсодержащему белку, или порекомендуйте источник, где можнооб этом почитать.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

СУСТАВЫ стали как новенькие.
Хрящевая ткань омолаживается...

close-link