Дифференциальная диагностика остеохондроза поясничного отдела позвоночника

Книга: Диагностика и лечечние болезней суставов

Остеохондроз грудного отдела позвоночникаАнкилозирующий вертебральный гиперостоз

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника

В этом отделе позвоночника наиболее часто встречаются различные аномалии развития, что располагает к раннему развитию дегенеративных изменений.

Клиника. Симптоматика поясничного межпозвоночного остеохондроза сложна, многообразна и зависит от степени выраженности дегенеративного процесса, локализации его в сегментах позвонка и распространенности.

Начальная стадия поясничного межпозвонкового остеохондроза имеет скудные клинические признаки. Больные жалуются на умеренные боли в пояснице, возникающие или усиливающиеся при движении, наклоне вперед, физической нагрузке, длительном пребывании в одном положении. Боли иррадиируют в ягодичную область, бедро, пах и голень.

В течение 1—2 лет (иногда до 10) боли локализуются в пояснично-крестцовой области. В дальнейшем они распространяются в ягодичную область, в ногу, чаще на одной стороне [Юмашев Г. С, Фурман М. Е., 1973]. Больные отмечают тяжесть, скованность и тугоподвижность в поясничном отделе позвоночника. Осмотр больного в ранней стадии заболевания не позволяет определить какие-либо нарушения. Осанка в норме, деформаций нет, поясничные физиологические лордозы не нарушены, мышцы не изменены. В некоторых случаях отмечается напряжение мышц спины.

Заболевание медленно прогрессирует, дегенеративные изменения появляются в новых сегментах позвонка и охватывают другие позвонки. Периоды активации процесса наблюдаются все чаще и становятся все более продолжительными. При обострении нередко можно отметить кратковременное незначительное повышение температуры тела или увеличение СОЭ до 30 мм/ч.

Отмечаются болезненность при постукивании по костистым отросткам IV и V поясничных позвонков, слабость в мышцах ног, особенно в икроножных, спазм мышц спины. При вовлечении в патологический процесс III— IV поясничных нервных корешков больной ощущает боли при сгибании в коленном суставе, лежа вниз лицом, т. е. при натяжении бедренного нерва. Поражение V поясничного корешка сопровождается болями, иррадиирующими в наружную часть ноги до стопы. Может возникать потеря чувствительности наружной части ноги, икроножных мышц и трех средних пальцев стопы.

Сдавливание сакральных нервных корешков приводит к нарушению чувствительности и слабости в обеих ногах, реже к нарушению акта дефекации и мочеиспускания.

Многие ученые считают, что по выявленным нарушениям чувствительности можно определить место поражения межпозвонкового диска. По мнению других авторов, невозможно точно определить границы нарушения чувствительности при поражении различных нервных корешков [Арутюнов А. И., Бортман М. К., 1964].

Грыжа межпозвоночного диска с локализацией на уровне Lv — Si может обусловить картину невралгии седалищного нерва, как односторонней, так и двусторонней, не сопровождающейся расстройствами сфинктеров и пирамидальными признаками. В таких случаях во время операции выявляют отек спинномозгового конуса и узость позвоночного канала.

Нередко наблюдаются атрофия мышц, иногда их судорожные сокращения. При некорешковом поражении возникает мышечная гипотрофия диффузного, а при корешковом — избирательного характера. При локализации процесса на уровне Lv развивается атрофия передней большеберцовой мышцы, на уровне Si — икроножной мышцы. Электрическая активность мышц снижается на стороне поражения.

При поясничном остеохондрозе и одновременно нарушении кровообращения в нижних конечностях наблюдаются нарушения, подобные таковым в верхних конечностях. Механизм их остается неясным. Как правило, нарушение кровообращения на периферии носит обратимый характер.

У части больных с поражением поясничного отдела позвоночника нарушены рефлексы.

При рентгенографии межпозвонковых дисков и других сегментов позвонка, главным образом в поздней стадии процесса, выявляются изменения: уменьшение высоты межпозвонкового диска, уплотнение участка диска при его выпадении в просвет позвоночного канала, склеротические изменения в субхондральной части позвонков, неравномерность и склерозирование хрящевых пластинок, краевые остеофиты, сколиоз, кифосколиоз, сглаженность поясничного лордоза, обызвествление продольной передней связки позвоночника. (рис. 38).

image085

Рис. 38. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника больного межпозвонковым остеохондрозом.

Рентгенологический функциональный метод исследования позволяет обнаружить ранние признаки дегенеративного поражения позвоночника. При максимальном сгибании и разгибании рентгенограмма выявляет неподвижность межпозвонкового диска вследствие его рефлекторной фиксации или, наоборот, повышение подвижности

(гипермобильность) вследствие расслабления утративших эластичность тканей фиброзного кольца.

Дифференциальная диагностика. Дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника приходится дифференцировать как от воспалительных заболеваний, так и аномалий развития позвоночника.

Изолированное поражение межпозвоночного диска или тела позвонка следует отличать от туберкулезного поражения, для которого характерна локальная боль при движении. На рентгенограмме видно уменьшение высоты межпозвоночного диска в отсутствие остеофитоза. Деструктивные изменения кривой поверхности позвонков и уменьшение их высоты трудно отличить от таковых при спондилите, но при последнем нет выраженного остеосклероза. Болезнь Бехтерева легко дифференцировать, поскольку развитию синдесмофитов или других изменений в поясничном отделе всегда предшествуют поражение крестцово-подвздошных сочленений, наличие клинико-лабораторных признаков воспаления.

Метастазы в позвоночнике сопровождаются уплотнением или участками уплотнения, чередующимися с участками прозрачности.

При дифференциальной диагностике следует помнить также о возможности опухоли крестца и копчика, так как в данной области опухоли часто возникают после травмы и при рентгенографии часто не выявляется четких изменений. При опухоли клинически отмечаются те же симптомы, что и при дегенеративном поражении: боли корешковой топографии, нарушение чувствительности и двигательной функции, снижение рефлексов.

В отличие от дегенеративных поражений при опухолях боли продолжительные, наблюдаются как при движении, так и в состоянии покоя. На рентгенограмме обнаруживаются участки деструкции костной ткани, окруженные склеротической полосой. Более точно определить ее границы позволяет томография. Пункционная биопсия дает возможность гистологически оценить характер поражения.

При дифференциальной диагностике поясничного остеохондроза также необходимо иметь в виду поражения мышц, фасции. В ягодичных мышцах под ретикулярным слоем имеются жировые дольки, покрытые нерастягивающейся фиброзной капсулой. В случае дефекта последней возникают грыжи жировых долек, которые могут вызывать выраженные боли в крестцово-подвздошной области с иррадиацией в поясницу, пах, по ходу седалищного нерва. Для их выявления следует тщательно прощупывать эти точки в указанных местах. Проба с прокаином снимает боли, что и помогает диагностировать грыжи. Нередко переломы поперечных отростков поясничных позвонков, возникающие вследствие прямой или косвенной травмы, могут сопровождаться симптомами, характерными для межпозвоночного остеохондроза, но с локальной болезненностью у места перелома. Диагноз подтверждается рентгенологически.

Дифференциальная диагностика

Основными заболеваниями, с которыми, как правило, проводится дифференциальная диагностика, являются деформирующий спондилез, охраноз, идиопатический гиперостоз, юношеский кифоз.

Деформирующий спондилез. При нормальном тургоре пульпозного ядра начинается выпячивание поверхностных слоев фиброзного кольца в передних или передне-боковых отделах диска. В результате возникает отслоение передней продольной связки от углов тел позвонков с последующим обызвествлением. Формируются спондилозные разрастания, которые отличаются от краевых разрастании при остеохондрозе следующим:

а) направление разрастаний параллельно оси позвонков,

б) разрастания начинаются отступя от лимба,

в) в первую очередь исходят из нижележащего позвонка.

Конечным этапом разрастаний при спондилезе может явиться формирование костного блока за счет слияний разрастаний. Наличие локальных спондилезных разрастаний требует исключения исходной ситуации, которая может представлять собой травматическое повреждение или воспалительный процесс.

Алькаптонурический артроз (охраноз). В результате нарушения белкового обмена гомогентизиновая кислота в качестве продукта распада выделяется с мочой в плохо васкуляризированные ткани с последующим их обызвествлением. К таким тканям относятся: хрящевая ткань, кольца трахеи, ушные раковины, клапаны вен, сухожилия, а также элементы межпозвонкового диска. На рентгенограммах позвоночника определяется обызвествление фиброзного кольца и пульпозного ядра во всех видимых сегментах. Обызвествления межпозвонкового диска сочетаются с обызвествлением указанных выше тканей и грубыми артрозами. Кроме этого, выявляется синюшность сухожилий нижней трети голени, ушных раковин, на склерах образуются темные пятна.

Юношеский кифоз (б-нь Шойермана-May). Основу данного заболевания составляет сочетание центральных и передних грыж Шморля. В результате возникает равномерная умеренная, двусторонняя клиновидная деформация тел нижнегрудных и верхнегрудных позвонков (всего 4-5), волнообразный контур замыкательных пластинок, снижение высоты диска. Формируется круглый кифоз грудного отдела позвоночника.

Анкилозирующий гиперостоз позвоночника (б-нь Форестье, оссифицирующий лигаментит) Данное состояние является одним из проявлений идиопатического диффузного гиперостоза скелета, при котором наблюдается множественная оссификация мест прикрепления связок, нарастающая по степени и протяженности с возрастом. Поражение позвоночника представляет собой неотъемлемую часть этого заболевания. Анкилозирующий гиперостоз позвоночника характеризуется обызвествлением передней продольной связки по передней поверхности тел позвонков и межпозвонковых дисков. Краевые костные разрастания отсутствуют. Высота тел позвонков практически не изменена, может создаваться впечатление об увеличении саггитального размера позвонков. Сохраняется не измененная высота межпозвонкового диска. Формируется костный блок и т.н. «старческий горб» или «круглая старческая спина».

Магнитно-резонансная томография в диагностике остеохондроза

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является современной и высокоэффективной методикой исследования позвоночника в том числе и при дегенеративных заболеваниях. Диагностическая эффективность МРТ заключается в неинвазивности, широкой области визуализации (от соnus medullaris до крестца), возможности получения срезов как в саггитальной, так и в аксиальной проекции, визуализации содержимого дурального мешка, корешковых каналов, паравертебральной зоны. Кроме того, можно получать информацию об элементах позвонков на основании визуализации костного мозга. В отличие от компьютерной томографии МРТ обладает исключительно высокими возможностями для анализа анатомических деталей во всех трех плоскостях.

Стандартное исследование позвоночника должно включать в себя Т1-взвешенные изображения в сагиттальной плоскости область от conus medullaris до крестца и от одного корешкового отверстия до другого. На интересующем врача уровне должны выполняться аксиальные срезы. Аксиальные срезы дают возможность анализировать боковые части спинномозгового канала. Т1-взвешенное изображение обеспечивает анатомическое отображение элементов позвонков и спинномозгового канала. Т2-взвешенное изображение применяется для оценки содержимого диска и его структур. МРТ позволяет обнаружить не только поражение позвоночника и элементов спинномозгового канала, но и заболевания примыкающих органов, таких как аорта, которые могут имитировать заболевания позвоночника.

При МР-томограффии Tl-взвешенные изображения являются оптимальным способом отражения топографо-анатомического состояния позвоночника и спинального канала.

На Т2-взвешенных изображениях лучше отображаются гидратированные ткани. Вследствие выраженной гидратации пульпозное ядро характеризуется в Т2-изображении высоким сигналом. Окружающее пульпозное ядро фиброзное кольцо, состоящее из концентрических фиброзно-хрящевых полосок, связанных между собой коллагеновой тканью, представлено в периферических отделах межпозвонкового пространства низким сигналом. У взрослых людей в центре пульпозного ядра имеется полоса низкого сигнала, которая является скорее всего отражением инвагинации внутренних ламеллей фиброзного кольца.

При анализе состояния структур, окружающих дуральный мешок, большое значение имеет МР-изображение жира. Жир, дающий высокий сигнал изображения, окружает твердую мозговую оболочку. Кроме того, корешки нервов, корешковые каналы также окружены жиром. Желтая связка, межпозвонковые суставы и связки тоже хорошо визулизируются при МРТ. При анализе МРТ следует помнить о вариантах нормы в виде кист корешковых отверстий, сращения корешков. Кроме того, ткани, содержащие много сосудов, выглядят как симметричная мягкотканная масса вблизи дисков L5-S1, в области наиболее широкого эпидурального пространства. Эти структуры нельзя принимать за грыжу диска.

Прогрессирующее старение дисков характеризуется при МРТ исследовании полиморфной картиной. Процесс дегидратации пульпозного ядра приводит к снижению его сигнала в Т2-изображениях. В значительно пожилом возрасте весь межпозвонковый диск представляется в виде низкого сигнала. В дальнейшем наступают разрывы фиброзного кольца различных направлений, в которые врастают васкуляризированные ткани, которые в свою очередь после введения гадолиния становятся высокоинтенсивными в Т1. При прогрессировании дегенеративного процесса в диске иногда, также как и при КТ и рентгенографии, становится видимым вакуум-феномен. Включения газа проявляется низким сигналом вплоть до полного отсутствия сигнала и должны дифференцироваться от обызвествлений. В этом периоде дегенерации высота диска значительно снижена.

Разрывы фиброзного кольца приводят к протрузии и пролапсу (грыже) дисков.

Принцип МР изображения грыж диска заключается в следующем. На Т1- взвешенных изображениях грыжа диска характеризуется увеличенной интенсивностью сигнала по сравнению с субарахноидальным пространством. На Т2-взвешенных изображениях сигнал грыжи диска будет наоборот уменьшенным по сравнению с указанной анатомической структурой. На МРТ в сагиттальной проекции грыжа диска проявляется или в виде выступания части диска за границы позвонков или в виде замещения собой нормальной жировой массы в канале корешка. На МРТ в аксиальной проекции грыжа диска изменяет конфигурацию дурального мешка как при центральной, так и при боковой локализации. Распознаванию задне-боковых грыж в этой проекции помогает асимметричное расположение жира. Отсутствие или уменьшение его массы в корешковом канале на стороне поражения и наличие его в корешковом канале противоположной стороны, асимметричное расположение жира вокруг твердой мозговой оболочки, являются признаками грыжи.

В зависимости от взаимоотношений элементов межпозвонкового диска и связочного аппарата возникают ситуации, обозначаемые как протрузио диска (эластическое выпячивание), сублигаментарный пролапс, транслигаментарный пролапс и секвестрированный пролапс (рис 1).

Протрузио. При интактном фиброзном кольце возникает широкое по площади, чаще несколько эксцентрическое выпячивание дегенеративного диска за пределы контура позвонка. Это расценивается как протрузио диска или эластическое выпячивание, которое может быть передним, задним и латеральным.

Сублигаментарный пролапс. Если часть пульпозного ядра проникает через разрыв во внутренние и средние части фиброзного кольца, то это приводит к локальному конвексному выпячиванию межпозвонкового диска за пределы позвонка. При этом внешние части фиброзного кольца и задняя продольная связка остаются интактными. Это состояние характеризуется прослойкой низкого сигнала между диском и окружающими тканями (эпидуральным жиром). Сублигаментарный пролапс может располагаться медианно, медиолатерально и латерально. Соответственно локализации пролапса преобладают радикулярные или миелопатические симптомы.

Транслигаментарный пролапс. Если часть пульпозного ядра проникает за пределы внешней части фиброзного кольца и за пределы продольной связки, возникает транслигаментарный пролапс, который еще имеет связь с межпозвонковым диском. На поперечных срезах этот пролапс кажется более тонким по сравнению с сублигаментарным пролапсом и отшнуровывается иногда при прохождении связочных структур. Пенетрация твердой мозговой оболочки в этих случаях является раритетом.

Секвестрирование. Состояние, при котором пролапс теряет контакт с диском, расценивается как секвестрирование. При этом секвестр может лежать впереди или позади продольной связки и смещаться как правило каудально. В Т2 секвестр часто характеризуется более высоким сигналом, чем материнский диск, что отражает неоваскуляризацию с повышением сигнала жидкости. Часто наблюдается краевое поглощение гадолиния в секвестре.

img-LwK3En

Рис. 1. Схема взаимоотношений элементов межпозвонкового диска и связочного при эластическом выпячивании и пролапсе диска

При заключении о пролапсе диска следует учитывать и косвенные признаки, такие как маскировка эпидурального жира, компрессию дурального мешка и спинного мозга, смещение и отек корешковых нервов, сдавление спинномозгового нерва и застойные венозные сплетения.

Дифференциальная диагностика. Маленькие экстрадуральные опухоли могут напоминать пролапс диска. Однако, они чаще накапливают контрастное вещество и в большинстве своем имеют более высокий сигнал в Т2. Это различие действительно и для эпидурального абсцесса и гематомы. Не секвестрированный пролапс всегда обнаруживается на уровне материнского диска, с которым он связан. Синовиальные кисты мелких позвоночных суставов всегда в Т2 имеют более высокий сигнал, чем грыжевидные образования, при этом, однако, отсутствует накопление гадолиния. Если в них возникли кровоизлияния или они обызвествлены – характер сигналов может соответствовать пролапсу. В этом случае кровь или кальцинаты чаще обнаруживаются с помощью КТ.

Данные, излагаемые в современных руководствах по МРТ при дегенеративных заболеваниях позвоночника, соответствуют выше приведенным классическим положениям о характере поражения при остеохондрозе.

Так, указывается, что в большинстве пролапсы дисков возникают у людей среднего возраста. В пожилом возрасте они редки, так как диски полностью фиброзируются. Приблизительно 90% всех поясничных пролапсов диска наблюдаются в сегментах L4-L5 и L5-S1. 10% грыж наблюдается в сегментах L3-L4, краниальные сегменты поясничного отдела позвоночника поражаются редко.

Грыжи дисков грудного и шейного отделов позвоночника более редки, чем поясничные. Поскольку анатомические структуры этих отделов мельче, исследование требует более тонких срезов.

По данным МРТ изолированные грыжи дисков шейного отдела позвоночника встречаются сравнительно редко. Большинство грыж обнаруживается в сочетании с дегенеративными остеофитами, сужением спинномозгового канала и каналов корешков. Приблизительно 90% грыж локализуется в сегментах С56 и С67. Центральные грыжи дисков возникают в шейном отделе позвоночника чаще, чем в грудном и поясничном. Поскольку с одной стороны жиросодержащее эпидуральное пространство в шейном отделе очень узкое, а эпидуральное сосудистое сплетение очень выражено, то при Т1 изображении использование контрастирования с гадолинием для отграничения пролапса в преоперационном периоде бессмысленно. При наличии крупных центральных и парамедианных грыж может возникать сдавление и спинного мозга. Причем чем центральнее располагается пролапс, тем более выражена миелопатия или радикулопатия одного или нескольких сегментов. В шейном отделе свободные фрагменты дисков встречаются редко.

Грыжи дисков грудного отдела позвоночника встречаются реже, чем пролапсы дисков остальных отделов позвоночника из-за большой стабильности в этой области. Поскольку переднее эпидуральное пространство в грудном отделе позвоночника относительно узкое, даже маленькие пролапсы могут привести к миэлопатическим изменениям.

Изменения, обнаруженные при МР-исследовании, имеют значения только при соответствующих клинической картине и анамнестических данных. По этому поводу в руководстве по МРТ (M.Vahlensieck, 1997) приводятся данные об исследовании 100 неврологически асимптомных пациентов с дегенеративными изменениями в шейном отделе позвоночника. Снижение высоты межпозвонкового диска обнаружено у 24% среди больных в возрасте от 45 до 54 лет. Среди больных в возрасте старше 64 лет частота этого симптома установлена в 67%. Компрессия дурального мешка со смещением миелона имела место у 24% исследованных, при этом компрессия собственно миелона наблюдалась только в 7%. Важно, что сужение межпозвонкового отверстия не было обнаружено ни у одного из 100 исследованных больных.

Для объяснения клинической симптоматики при протрузии диска важно знание точного взаимоотношения грыжи к нервным корешкам, спинальным ганглиям и спинальным нервам пораженного сегмента. На Рис. 2 приводится схема взаимоотношения элементов спинального канала поясничного отдела позвоночника на уровне L4-L5.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: