in

История болезни по неврологии остеохондроз

История болезни по неврологии остеохондроз

ФИО: Родионова Галина Ивановна

Дата рождения: 31.03.57 (46 лет)

Место жительства: Москва

Профессия: работник метрополитена

Дата поступления: 15.03.04

Жалобы: Боли в поясничном отделе позвоночника, распространяющиеся в паховую область справа, на заднюю латеральную поверхность голени.

Считает себя больной около 1,5 лет, когда впервые появились боли в поясничном отделе позвоночника, вызванные физической нагрузкой. Около 1 года назад боли стали распространяться на заднюю и латеральную поверхность правой голени. С июля 2003 года появилась боли в паховой области справа. В течение месяца проводилось физиотерапевтическое лечение без эффекта.

Амбулаторно выполнена МРТ поясничного отдела позвоночника, на которой выявлена грыжа межпозвоночного диска.

Госпитализирована для дообследования и хир. лечения.

Наследственность, нервно-психические заболевания и причины смерти в семье

Мать — сердечная недостаточность

Отец — рак желудка (умер 10 лет назад)

Перенесенные заболевания, травмы головы и позвоночника, алкоголизм, профессиональные вредности

Детские инфекции, ангина, тонзиллэктомия в детстве.

Вредные привычки: алкоголь, курение — отрицает

Профессиональные вредности отсутствуют.

Менструации с 13 лет. Регулярные, безболезненные

Питание, кожные покровы и слизистые, лимфоузлы, суставы

Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Телосложение нормостеническое.

Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены

ЧД – 18/мин. Дыхание через нос свободное. При аускультации: дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

ЧСС = 88/мин. АД = 140/85 мм рт ст

Тоны сердца приглушены.

Живот не вздут, мягкий, безболезненны при пальпации.

Границы печени в норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный.

При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются.

Нарушение обмена, эндокринные функции, трофика

Безболезненная во всех отделах

Сознание, головная боль, рвота, икота, вынужденное положение головы

Сознание ясное. Больная ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Критика сохранена. Больная контактен. Возможность говорить и понимать разговорную речь не нарушена. Расстройств памяти и внимания не наблюдается. Сон в норме. Рвоты нет. Головная боль отсутствует.

Ригидность мышц затылка отсутствует. Симптомы Кернига, Брудзинского шейный (верхний) и нижний отрицательны

Интеллект, память, ориентировка, критичность, поведение, настроение, речь, письмо, счет, праксис, схема тела, галлюцинации, сон

Больная ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Критика сохранена. Больная контактен. Возможность говорить и понимать разговорную речь не нарушена. Расстройств памяти и внимания не наблюдается. Сон в норме.

При проведении раздельной обонятельной пробы, понижения (гипосмии), потери (аносмии), обострения (гиперосмии) и патологического раздражения корковых центров обоняния (паросмии) не выявлено.

(птоз, косоглазие, двоение, подвижность глаз, конвергенция, величина, форма, равномерность зрачков, реакция их на свет прямая и содружественная, реакция совместно с конвергенцией, экзофтальм, энофтальм).

N. oculomotorius. Расходящегося косоглазия, птоза, диплопии при взгляде вперед и вверх нет, экзофтальм отсутствует. Зрачки D=S, округлой формы, анизокории нет; фотореакции на свет (прямые и содружественные) живые, равномерные с обеих сторон. Конвергенция и аккомодация не нарушены.

N. trochlearis. Сходящегося косоглазия, диплопии при взгляде вниз нет; движения глазных яблок вниз в достаточном объёме.

N. abducens. Сходящегося косоглазия, диплопии при взгляде кнаружи нет; движения глазных яблок кнаружи не ограничены.

(боли, точки Вале, чувствительность, движения нижней челюсти, тризм, корнеальный и мандибулярный рефлекс).

Все виды чувствительности лица, языка, слизистых сохранены, болезненности нервных стволов нет. Поли — и парестезии в области лица не выявлено. Спазма и атрофии жевательной мускулатуры не наблюдается, движения нижней челюсти в полном объёме. Корнеальный рефлекс сохранен S=D.

(мимическая мускулатура, блефароспазм, надбровный рефлекс).

Ассиметрии лица не наблюдается. Носогубные складки в покое и при оскаливании равномерны. Углы рта на одном уровне, не опущены. Складки лба при наморщивании лба не сглажены. При зажмуривании глазные щели полностью смыкаются. Лагофтальма и слёзотечения не наблюдается. Надбровный рефлекс — сохранен S=D

Острота слуха (шепотная речь) не изменена (D=S). Системное головокружение и вестибулярная атаксия не определяются. Пробы в позе Ромберга отрицательные. Тошноты, рвоты, нистагма нет.

Языкоглоточный, блуждающий нервы

(глотание, фонация, мягкое небо, глоточный рефлекс, боли в глотке, миндалинах, ухе)

Функция глотания не нарушена. Осмотр полости рта: небные занавески и язычок расположены симметрично и при фонации равномерно подвижны с обеих сторон. Вкусовая чувствительность языка не нарушена. Атрофия и фибриллярные сокращения языка отсутствуют. Глоточный и небный рефлексы не усилены.

(поднимание плеч, повороты головы, атрофии, фасцикуляция)

Мышечный тонус трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцы не изменен. Поднимание плеч и повороты головы осуществляются в полном объёме, атрофий и фасцикуляций нет.

Положение языка в полости рта — по средней линии. Девиации языка нет. Артикуляция не нарушена.

Субъективно не изменен.

Атрофии, фасцикуляции, тонус (пассивные движения), активные движения (объем, темп, сила по пятибалльной системе).

Атрофии, фасцикуляции мышц отсутствуют.

Объем активных движений ограничен справа (4 балла)

Пальценосовая проба – N

Пяточно-коленная проба – с небольшим тремором

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения — история болезни

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра военно-полевой терапии.

Академическая история болезни

Куратор: Полозенко О.С.

Преподаватель: асс. Полажченко Н.Д.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения

Дата рождения: 25.11.1937.

Дата поступления: 17.02.06.

Место жительства: г. Заринск.

Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные — не увеличены, безболезнены, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечно-суставной аппарат развит удовлетворительно. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные, за исключением движений в поясничном отделе позвоночника, где имеется ограничение движений вследствие резкой болезненности, особенно при сгибании и разгибании. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена.

Исследование сердечно-сосудистой системы

Артериальное давление на момент осмотра 11080 мм. рт. ст.

Система органов дыхания

Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание умеренное по силе, одинаковое с обеих сторон. Границы легких не изменены. При перкуссии ясный легочной звук на всех симметричных участках грудной клетки. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Гофмана, Жуковского, Россолимо, Бехтерева, рефлексы орального автоматизма отсутствуют.

Парестезии и снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности на правой ноге по передней, латеральной и медиальной поверхностям до верхней трети бедра. Глубокая чувствительность сохранена. Симптомы натяжения (Лассега, Нейри) отрицательные.

Результаты дополнительных методов исследования

Заключение: Проявления остеохондроза на уровне сегментов LIII — SI.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: поясничный лордоз выпрямлен, сколиоз влево,

Клинический диагноз и его обоснование

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с:

экстрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 — S1 позвонков и поражающей конский хвост, что будет иметь ряд общих симптомов с остеохондрозом с корешковым (L3 — S1) синдромом: корешковые боли с иррадицией в ягодицу, ногу; сегментарные расстройства чувствительности, угасание коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов, периферические двигательные нарушения в виде атрофических парезов в сгибателях, разгибателях стопы, ягодичных мышцах, мышцах задней группы бедра, там же трофические расстройства, болезненность при давлении на остистые отростки и паравертебральные точки ниже L3 позвонка.

интрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 — S1 сегментов спинного мозга (эпиконуса) или соответственно на уровне Th12-L1 позвонков, и проявляющуюся следующими общими симтомами: вялые парезы в соответствующих пораженным сегментам миотомах (ягодичные мышцы, мышцы задней поверхности бедра, голени и стопы), снижение коленных и ахилловых рефлексов, сегментарные нарушения чувствительности, боль при пальпации паравертебральных точек при значительно развившемся объемным процессе.

Реферат: История болезни — Неврология (резедуальная энцефалопатия)

Тип: реферат Добавлен 14:06:34 29 сентября 2005 Похожие работы

Просмотров: 10146 Комментариев: 5 Оценило: 2 человек Средний балл: 4.5 Оценка: неизвестно Скачать

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

Зав. кафедрой профессор Е.М.Бурцев

Преподаватель асс. В.Б.Гринштейн

Клинический диагноз: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела

позвоночника. Радикулопатия L III-L IV слева.

Люмбоишиалгия. Корешковая гиперестезия.

Куратор: Студент 8 группы IV курса

Башлачев Андрей Александрович.

Дата курации: 18/XI 1997 г.

.I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Возраст: 22 года.

Профессия и место работы: коммерческий отдел колхоза; грузчик.

Семейное положение: холост.

Место жительства: Ивановская обл.,

Поступление в клинику: 14 ноября 1997 г.

Больной предъявляет жалобы на ломящие боли в области поясницы и

копчика, больше слева, умеренной интенсивности, продолжительные,

периодические. Боли возникают при движении, наклонах, по мере

"расхаживания" уменьшаются. В положении лежа на спине на твердой

поверхности болей нет.

Отмечается также тупая боль средней интенсивности в левом

тазобедренном суставе при движениях в нем.

После сеанса лечебного массажа больной предъявляет жалобы на

ощущение жжения в области поясницы.

III. ANAMNESIS MORBI

Со слов больного, первые признаки заболевания появились в 1994

году, во время службы в армии, когда возникли ломящие боли в

пояснице. С того времени боли периодически возникали, а затем

прекращались. Периодичность возникновения болей больной указать не

может, однако отмечает их связь с физической нагрузкой, движениями

в поясничном отделе.

9 августа 1997 года пациент перенес травму — упал на спину. В

результате отнялись ноги (отсутствие чувствительности и движения).

С 11 августа больной снова стал ходить, однако сохранилась слабость

С 9 августа больной находится на больничном листе. В течение 3

месяцев получал амбулаторное лечение (витамины В1, В6, В12 в/м). В

стационар поступил в плановом порядке на обследование. Получает

витамин В6, ибупрофен. В настоящее время улучшения состояния от

проводимого лечения не отмечает, жалобы сохранились.

IV. ANAMNESIS VITAE

Родился в Кинешме, первым ребенком в семье. Рос и развивался в

соответствии с возрастом. С 7 лет пошел в школу, учился хорошо. По

окончании школы служил в армии в Войсках МЧС и ГО. С момента

демобилизации работал грузчиком, с августа 1997 года находится на

Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Полученные травмы — вывих левого плечевого сустава (1984 г.),

перелом II пястной кости левой кисти (1992 г.), перелом лодыжки

правой ноги (сентябрь 1997 г.). Черепно-мозговых травм не было.

Аллергических реакций лекарственные препараты не отмечает. Имеется

реакция на яблоки.

Переливания крови не проводились.

Из профессиональных вредностей отмечает поднятие тяжестей, частые

Материальные условия удовлетворительные. Проживает в частном доме с

родителями. Питание регулярное 3-х разовое. Физкультурой и спортом

Курит по 1 пачке сигарет в день. Алкоголь употребляет нерегулярно.

Родители и брат живы, на здоровье не жалуются. Наследственность не

V. STATUS PRAESENS

Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание

ясное. Выражение лица осмысленное. Положение активное. Рост — 169

см. Масса — 62 кг. Телосложение по нормостеническому типу,

пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.

Температура тела 36,8.

Кожные покровы естественной окраски, чистые, слегка влажные,

эластичные. Тургор сохранен.

Оволосение по мужскому типу, волосы на голове густые, прямые,

темного цвета. Ногти обычной формы без трофических изменений.

Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, отеков нет.

Толщина подкожно-жировой складки на животе — 2 см.

Лимфатические узлы: при пальпации определяются подчелюстные

лимфатические узлы величиной с горошину, безболезненные, мягкой

консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и окружающими

тканями. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над- и

подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Развитие мышечной системы среднее, мышечный тонус и сила в норме,

мышцы безболезненны при пальпации, за исключением области поясницы.

Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, кожа над

суставами не изменена. Имеется умеренная болезненность при движении

в левом тазобедренном суставе. В остальных суставах активные и

пассивные движения выполняются в полном объеме.

Голова округлой формы, лицевой череп преобладает над мозговым.

Прикус правильный, зубы ровные. Соотношение головы и тела — 1/6.

Конфигурация позвоночника нормальная. Имеется болезненность при

пальпации поясничного отдела; максимально выражена в надостной

точке LIV и паравертебральных точках LII-LIV слева.

Ноги прямые, плоскостопия нет.

Система органов дыхания.

Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань —

деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка

цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки

участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания брюшной.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД — 16/

мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична.

Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной

перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной

клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической

перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб"

отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.

Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по

среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, ширина

Границы абсолютной тупости:

— правая: в IV межреберье по правому краю грудины

— левая: в V межреберье по левой среднеключичной линии

— верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

На верхушке и основании сердца выслушиваются 2 тона: I тон —

низкий, продолжительный, ясный; II тон — высокий, короткий, ясный.

Тоны ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 60 в минуту, ритмичный,

синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии

эластична. АД — 110/70 мм рт.ст.

Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений,

блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и

твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв.

Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания.

Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на

передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации

живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной

стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц

живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости

безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Нижняя граница

печени проходит по краю правой реберной дуги. Перкуторно границы

печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации

выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины

и сосудистые шумы отсутствуют.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание

свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки; цвет мочи

соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не

определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Оволосение по мужскому типу. Экзофтальм отсутствует. Тремор не

наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не

наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая,

VI. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

1. Черепно-мозговые нервы.

I пара — n. olfactorius (обонятельный нерв)

Запахи различает хорошо, одинаково обеими половинами носа.

Обонятельных галлюцинаций нет.

II пара — n. opticus (зрительный нерв)

visus OD = 1; visus OS = 1. Цветоощущение не страдает. Выпадений

полей зрения нет. Зрительных галлюцинаций нет.

III,IV,VI пары — n.n. oculomotorius, trochlearis, abducens

(глазодвигательный, блоковой, отводящий)

Ширина глазных щелей достаточная, D=S. Птоза, косоглазия, диплопии,

экзо- и эндофтальма, блефароспазма нет. Зрачки округлой формы,

диаметр 3 мм, равномерные (D=S), реакция на свет живая, реакция на

аккомодацию и конвергенцию не нарушена.

V пара — n. trigeminus (тройничный)

Болей и парестезий в лице не отмечается. Тригеминальные точки при

пальпации безболезненны. Чувствительность лица не нарушена.

Корнеальный и нижнечелюстной рефлексы сохранены, не нарушены.

Затруднений при жевании не испытывает, признаков атрофии

жевательной и височной мышц нет, при открывании рта нижняя челюсть

не отклоняется от срединной линии. Сила и напряжение жевательных

мышц достаточные, D=S.

VII пара — n. facialis (лицевой)

Лицо в покое симметрично. Носогубные складки одинаковы с обеих

сторон, (D=S). Лагофтальм и гиперакузия отсутствуют, симптом Белла

отрицательный. Слезоотделительная функция не нарушена. Вкус на

передних 2/3 языка не нарушен (сладкое и кислое различает).

VIII пара — n. vestibulocochlearis (преддверно-улитковый)

Шепотную речь различает справа и слева на расстоянии 6 м. Шума,

звона в ушах и слуховых галлюцинаций не отмечает.

Головокружения, нистагма, атаксии не наблюдается.

IX,X пары — n.n. glossopharingeus et vagus (языкоглоточный и

Голос звучный, глотание свободное, поперхивания нет. Мягкое небо и

язычок в покое не провисают, при фонации небная занавеска

подтягивается равномерно. Небный и глоточный рефлексы не снижены.

Соленое и горькое не задней трети языка различает. Нарушений

сердечного ритма и расстройств дыхания не отмечает.

XI пара — n. accessorius (добавочный)

Голова не отклонена от срединной линии. Повороты и наклоны головы,

поднятия надплечий, сближение лопаток осуществляет в полном объеме.

Сила грудинно-ключично-сосцевидной, а также трапециевидной мышцы

оценена в 5 баллов. Атрофия, фибриллярные и фасцикулярные

XII пара — n. hypoglossus (подъязычный)

Язык при высовывании расположен по срединной линии. Атрофии,

фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не наблюдается.

2. Двигательная сфера.

Атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не

выявлено. Объем активных движений в правом тазобедренном суставе

незначительно ограничен из-за умеренной болезненности, в остальных

суставах конечностей — полный. Объем активных движений в поясничном

отделе позвоночника ограничен из-за боли в левой поясничной

области. При пассивных движениях тонус равномерный на симметричных

участках, не изменен. Мышечная сила по 5 баллов в различных

мышечных группах рук и ног.

3. Рефлекторная сфера.

Глубокие рефлексы: сгибательно-локтевой D=S, разгибательно-локтевой

D=S, лучезапястный D=S, коленный D=S, ахиллов D=S; живые.

Кожные рефлексы: верхний, средний и нижний брюшные — D=S, живые.

Клонусов, патологических рефлексов не выявлено.

4. Координаторно-статическая сфера.

Пальценосовая, пяточноколенная пробы не нарушены, D=S.

Адиадохокинез отсутствует. Асинергии Бабинского нет. Речь и почерк

не нарушены. Статической атаксии нет. Устойчив в простой и

усложненной позе Ромберга.

5. Чувствительная сфера.

Испытывает ломящие боли в области поясницы и копчика, больше слева,

умеренной интенсивности, продолжительные, периодические. Возникают

при движении, наклонах, по мере "расхаживания" уменьшаются.

При пальпации поясничного отдела позвоночника отмечается

болезненность, максимально — надостная точка LIV, паравертебральные

точки LII-LIV слева.

Первая фаза симптома Ласега слабоположительная, вторая —

отрицательная. Остальные симптомы натяжения отрицательные.

Имеется гиперестезия поверхностных видов чувствительности в зоне

иннервации LIII-LIV слева (поясничная область, передняя поверхность

бедра, частично голень). На остальных участках прикосновение

горячего, холодного и уколы различает. Нумерацию пальцев

конечностей и направление их движений различает, D=S.

6. Менингеальные симптомы.

Менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, а также симптомы

Кернига, Брудзинского ( верхний, средний, нижний ) отсутствуют.

7. Вегетативно-трофические функции.

Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности и

эластичности. Гипертрихоз, алопеции, трофические изменения ногтей и

суставов отсутствуют. Дермографизм розовый, возникает через 10

секунд, исчезает через 2 минуты. Шейные симпатические узлы при

пальпации безболезненны. Пульс лежа 60 ударов в минуту, стоя — 62.

Разница составляет 2 удара.

Функция тазовых органов не нарушена.

8. Высшие корковые функции.

Речь. Устную речь понимает, способен осмысленно высказываться в

виде активной устной речи. Речевая активность не нарушена.

Чтение. Предложенный текст читает, прочитанное пронимает.

Письмо. Списывает предложенный текст, способность писать под

диктовку не утрачена.

Счет. Счетные операции производит на уровне полученного

Праксис. Способность выполнять последовательные комплексы движений

и совершать целенаправленные действия по выработанному плану не

Гнозис. Способность узнавать известные больному предметы по

чувствительным восприятиям не нарушена.

Память не нарушена.

9. Психическая сфера.

Ориентируется в пространстве, во времени, собственной личности,

окружающих предметах и лицах. С окружающими хорошо контактирует,

критически оценивает состояние собственного здоровья. Мышление,

память, внимание, интеллект соответствуют возрасту, образованию и

социальному положению. Личность больного сохранена. Поведение

адекватное. Засыпает быстро, сон глубокий и продолжительный. После

пробуждения чувствует себя хорошо.

VII. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

Заключение: без патологии.

2. Общий анализ мочи.

Заключение: без патологии.

3. Анализ крови на RW.

4. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника.

Заключение: остеохондроз III степени с переходом в IV степень.

VIII. ОБЩЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Болевой синдром: ломящие боли в области поясницы и копчика,

больше слева, умеренной интенсивности, продолжительные,

периодические. Возникают при движении, наклонах, по мере

2. Болезненность при пальпации поясничного отдела позвоночника.

3. Гиперестезия поверхностных видов чувствительности в зоне

иннервации LIII-LIV слева.

4. Слабоположительный симптом Ласега.

IX. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Дискогенная радикулопатия LIII-LIV слева, обусловленная

остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

Диагноз поставлен на основании:

— характерных жалоб: на ломящие боли в области поясницы и копчика,

больше слева, умеренной интенсивности, продолжительные,

периодические, возникающие при движении, наклонах, по мере

— анамнеза: появление в 1994 году периодически возникающих ломящих

болей в пояснице. Имеется связь с физической нагрузкой, движениями

в поясничном отделе. Профессиональные вредности: поднятие тяжестей,

переохлаждение. Развитие настоящего заболевания после травмы (9

августа 1997 года — падение на спину, что привело к выпадению

межпозвонкового диска). Сразу после травмы — временный паралич,

вызванный, вероятно, отеком корешков.

— клинических проявлений: локализация гиперестезии в зоне

иннервации конкретных корешков (LIII-LIV слева); максимальная

болезненность при пальпации поясничного отдела позвоночника

отмечается в надостной точке LIV, паравертебральных точках LII-LIV

слева. Слабоположительный симптом Ласега.

— данных рентгенологического исследования.

X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Остеохондроз и дискогенную радикулопатию надо дифференцировать с

экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника

Общее: наличие болевого синдрома, корешкового синдрома, включающего

в себя двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения.

Отличия: для экстрамедуллярной опухоли характерна стадийность

развития процесса: появляющиеся в начале корешковые боли, сменяемые

затем синдромом частичного, а затем полного сдавления спинного

мозга. Для стадии корешковых болей типичны боль, гиперальгезии в

зоне иннервации пораженного корешка. Боли в начале имеют

односторонний характер, характерен симптом ликворного толчка.

Вторая стадия проявляется синдромом Броун-Секара. В третьей стадии

появляются спастические парезы и параличи, защитные рефлексы,

расстройство всех видов чувствительности и деятельности тазовых

органов. Расстройства чувствительности начинаются с пальцев стопы и

по мере роста опухоли поднимаются вверх.

Поясничный остеохондроз проявляется быстро и остро. Расстройства

чувствительности начинаются в зоне иннервации определенного

сегмента на всем его протяжении, а не с пальцев стопы. Имеет

рецидивирующее течение, а не прогрессирующее; не развивается

синдром Броун-Секара; не характерны параличи и расстройства функции

XI. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Радикулопатия LIII-LIV слева. Люмбоишиалгия. Корешковая

XII. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ

Общее состояние удовлетворительное.

Сохраняются боли в пояснице. Жалобы на жгущую боль после лечебного

Пульс — 60/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота

дыхания — 16/мин, АД — 110/70 мм рт.ст.

Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.

— Sol. Vitamini B6 5% — 1 ml в/м

— Ibuprofeni по 1 таблетке 3 раза в день.

Общее состояние удовлетворительное.

Пульс — 64/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота

дыхания — 18/мин, АД — 110/70 мм рт.ст.

Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.

Назначения те же.

XIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Остеохондроз — наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофического

поражения позвоночника. В основе этого процесса лежит дегенерация

дисков с последующим вовлечением тел смежных позвонков,

межпозвонковых суставов и связочного аппарата.

Существует ряд теорий, объясняющих причину возникновения

остеохондроза, вернее, некоторых его клинических проявлений

(пояснично-крестцовый радикулит, плечевая невралгия и т.д.).

Возникла в 1914 году, когда было доказано, что боли обусловлены не

стволовым, а радикулярным (корешковым) процессом.

Сторонники этой теории отождествляют процессы, происходящие в

суставах при ревматоидных артритах, с процессами, протекающими в

межпозвонковых суставах. Действительно, если межпозвонковая ткань

является разновидностью соединительнотканного образования,

способной подвергаться различным гуморальным воздействиям, то в

принципе любое аллергическое состояние, отражаясь на суставах,

может влиять на диск. Гистологические исследования показали, что в

пораженных дисках происходит дезорганизация коллагеновой ткани без

специфических реакций (набухание волокон, фибриноидный некроз и

т.д.). Изменение химизма основного вещества и поражение клеточных

элементов диска сопровождаются накоплением кислых

мукополисахаридов. Эти изменения весьма характерны для

коллагенозов, к которым относятся и ревматоидные полиартриты.

Пожалуй, наибольшим доказательством ревматоидного происхождения

некоторых форм остеохондроза будет являться так называемая

распространенная (генерализованная) форма остеохондроза, когда в

процесс вовлекается много сегментов различной локализации

(например, шейный и поясничные отделы).

Некоторые авторы пытаются объяснить этиологию и патогенез

остеохондроза проявлением аутоиммунных проявлений в организме.

Оказалось, что в крови больных остеохондрозом циркулируют антитела

(титр которых в среднем составлял 1:32, в то время как в

контрольной группе он был равен 1:2 — 1:4), специфически

взаимодействуя с антигенами тканей диска. Однако остается неясным,

является ли иммунологический компонент пусковым, т.е. принадлежит

ли ему основная роль в этиологии заболевания или он сопровождает

Травматический фактор может носить как этиологический, так и

Роль травматического фактора в этиологии остеохондроза признана

всеми и подтверждена следующими данными:

1. Излюбленная локализация остеохондроза совпадает с сегментами,

несущими наибольшую нагрузку.

2. Нередки случаи развития остеохондроза после однократной травмы.

3. Остеохондроз — распространенное заболевание у лиц, профессия

которых связана с тяжелым физическим трудом, или у людей,

подвергающихся постоянным сотрясениям (водители машин, поездов, и

др.) или совершающих однотипные движения (постоянные микротравмы).

4. Заболевание часто развивается при статико-динамических

нарушениях, ведущих к неравномерной нагрузке диска.

5. Воспроизведение остеохондроза возможно в эксперименте при помощи

Аномалии развития позвоночника и статические нарушения.

Аномалии развития позвоночника и статические нарушения могут играть

определенную роль в этиологии остеохондроза. В 20 — 30-х годах

нашего столетия наряду с инфекционной теорией господствовал взгляд,

что аномалии развития позвоночника сами по себе являются причиной

Существует предположение, что причиной заболеваний межпозвоночного

диска является его преждевременное старение.

Недостаточное питание, а также постоянная нагрузка дисков из-за

вертикального положения постепенно ведет к процессам старения. Этот

физиологический процесс, в нормальных условиях наблюдающийся уже к

50 годам, во многом обусловлен процессами обезвоживания диска

(примерно на 22%) и приводит к снижению тургора ядра и эластичности

диска. В норме этот процесс возникает синхронно и особых

расстройств не вызывает.

При остеохондрозе описанные процессы возникают в более ранние

сроки, развиваются асинхронно, неравномерно, и, достигая

значительной выраженности, быстрее заканчиваются гибелью ядра,

патологической подвижностью и т.д.

Некоторые авторы считают поражение мышечной системы одной из причин

остеохондроза, при этом болевой синдром объясняют постоянным

напряжением мускулатуры, воспалением мышц и связок и

нетренированностью мышечной системы.

Эндокринная и обменная теории.

В направлении развития этих теорий в данное время ведутся работы.

Некоторые исследователи упоминают о возможном участии

наследственных факторов в возникновении остеохондроза.

Клинико-генеалогическое исследование 170 больных, проведенное

И.Р.Шмидтом (1970), показало, что в половине случаев клинические

проявления остеохондроза имели семейный характер и возникали в

возрасте моложе 30 лет. Вместе с тем, как указывает автор, ведущая

роль в возникновении и обострении заболевания принадлежала

Патогенез остеохондроза позвоночника.

Если причину остеохондроза не всегда удается установить, то

механизм развития заболевания довольно хорошо изучен. В норме в

возрасте около 50 лет резко снижается тургор ядра и уменьшается

эластичность позвонкового диска. При остеохондрозе этот процесс

начинается раньше и быстрее заканчивается гибелью ядра. Даже при

обычной нагрузке появляются надрывы и трещины в фиброзном кольце,

что благоприятствует смещению ткани диска.

Дегенеративный процесс, начавшийся в диске, распространяется и на

тела смежных позвонков. Разрывы гиалиновой пластинки способствуют

проникновению части диска в губчатое вещество тела позвонка с

образованием так называемой внутрителовой грыжи Шмоля. Как показали

исследования, дегенеративные процессы в дисках едины по своему

существу с артрозами и протекают по типу первично-хрящевой формы.

Большое значение в патогенезе клиники остеохондроза имеют

нарушения, возникающие в нервном корешке.

В зависимости от фазы развития процесса различают три синдрома:

раздражение, компрессию и перерыв проводимости корешка. Первые два

синдрома характеризуются болями, при третьем синдроме развивается

При поражении диска важна не столько компрессия, сколько ирритация

корешков. С развитием фиброза корешок становится резко

чувствительным к трению при движении в данном сегменте

позвоночника. Ирритативные процессы проявляются нарушением

кровообращения и ликвороциркуляции, отеком (венозный застой) и

фиброзом соединительнотканных мембран в окружности корешков.

XIV. КЛИНИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больные предъявляют жалобы на боль в пояснице и ноге, чаще по

наружной или задней поверхности бедра, голени, наружной или

внутренней поверхности стопы. У 73,6% больных боль локализуется в

пояснице и одной ноге, у 12,4% — только в ноге, у 14% — в пояснице

У половины больных боль была резкой, усиливалась при ходьбе,

движениях, кашле, чиханье и физическом напряжении. Интенсивность

боли зависит от положения больного. Чаще больные отмечают

уменьшение боли в положении лежа на здоровой стороне с согнутой в

тазобедренном и коленном суставах больной ногой. Некоторые отмечают

уменьшение боли в положении на спине, другие — в положении на

животе. У большинства больных наблюдается изменение конфигурации

позвоночника: сглаженность или отсутствие поясничного лордоза,

либо, в некоторых случаях, его усиление. Может наблюдаться

ишиалгический сколиоз. Наблюдается напряжение паравертебральных

мышц в поясничной области. Также имеет место ограничение объема

движений в поясничном отделе позвоночника. Отмечаются положительные

симптомы Кернига, Ласега и Нери.

У части больных отмечается нерезкий парез тыльных сгибателей стопы,

Значительно чаще, чем двигательные нарушения, встречаются

расстройства чувствительности. Чаще они наблюдаются в зоне

иннервации корешков LIV, LV, SI. Больные отмечают гипестезию кожи,

реже гиперестезию; имеется болезненность при давлении на остистые

отростки нижних поясничных позвонков. Часто наблюдается снижение

ахиллова и коленного рефлексов на пораженной стороне.

В период обострения назначается постельный режим на жестком щите

под матрасом, что обеспечивает разгрузку пораженного сегмента

позвоночника, способствует уменьшению внутридискового давления и

уменьшает натяжение корешков. В остром периоде лечение в

стационаре. Назначается стол N 15. Большое значение придается

разгрузочным корсетам облегченного типа. Лицам, выполняющим

физическую работу, рекомендуется ношение пояса штангиста. Ношение

корсета или пояса не должно быть постоянным или длительным и

обязательно должно сопровождаться лечебной гимнастикой или массажем

мышц. Патогенетическим методом лечения является вытяжение. Наиболее

простой способ — вытяжение по наклонной плоскости массой

собственного тела с приподнятым головным концом кровати и фиксацией

мягкими кольцами за подмышечные впадины продолжительностью 4-6

часов в сутки в течение 3-4 недель. Применяется провисание при

помощи установки Порна. Для избирательной декомпрессии задних

отделов диска необходимо искусственно кифозировать поясничный отдел

позвоночника. У части больных с хорошим успехом применяется

Лечебная гимнастика применяется с целью восстановления парциального

тонуса мышц, улучшения лимфо-кровообращения в пораженном сегменте и

больной конечности, укрепления мышц спины, брюшного пресса и

конечностей, устранения нарушения осанки. В первом периоде курса

делают упражнения, направленные на расслабление мышц спины,

находящихся в состоянии защитного напряжения и улучшения

анатомических взаимоотношений структур позвоночника, что

способствует уменьшению болевого синдрома. Во втором периоде

главная цель — повышение стабильности позвоночника. Назначается

массаж для восстановления нормального тонуса мышц и уменьшения

1. Смесь по Бойко:

Sol. Analgini 50% — 2,0 >

Sol. Novocaini 2% — 2,0 > в/м N 10

Sol. Cyanocobalamini 500 >

Оказывает выраженное анальгезирующее, противовоспалительное и

жаропонижающее действие, а также улучшает трофику тканей.

2. Rp: Sol. Diclofenac-Natrii 3,0

D.t.d. N 20 in amp.

S. По 3 мл 2 раза в сутки.

Нестероидный противовоспалительный препарат, оказывающий и

анальгезирующее действие благодаря блокированию циклооксигеназной

реакции и выработки простагландинов.

3. Rp: Extracti Aloes fluidi pro injectionibus

D.t.d. N 20 in amp.

S. По 1 мл п/к 1 раз в день.

Биогенный стимулятор, способствует репарации и регенерации тканей.

4. Rp: Corpii vitrei 2 ml

D.t.d. N 20 in amp.

Механизм действия тот же. С этой же целью применяют змеиный,

5. Rp: Sol. Cyanocobalamini 0,02% — 1,0

D.t.d. N 15 in amp.

S. По 1 мл в/м 1 раз в день.

Rp: Sol. Thiamini bromidi 3% — 1,0

D.t.d. N 15 in amp.

S. По 1 мл в/м через день.

Положительно влияют на проведение нервного возбуждения в синапсах.

Тиамин — умеренное ганглиоблокирующее действие, цианокобаламин —

выраженное. Можно также назначить витамины В6 по 0,02 3 раза в день, В3

по 1 мл 3 раза в день.

6. Rp: Sol. Acidi nicotinici 1% — 1,0

D.t.d. N 10 in amp.

S. По 1 мл в/м 1 раз в день.

Расширяет периферические сосуды, усиливает коллатеральное

кровообращение, усиливает окислительное фосфорилирование и синтез

7. Местно назначается фенталгоновая мазь.

Обладает выраженным противовоспалительным и местным анестезирующим

8. Rp: Sol. Novocaini 2% — 2,0

D.t.d. N 10 in amp.

S. По 2 мл в/м на ночь.

Rp: Sol. Analgini 50% — 2,0

D.t.d. N 10 in amp.

S. По 2 мл в/м на ночь вместе с новокаином.

Обладает болеутоляющим и противовоспалительным эффектом.

9. Rp: Ibuprofeni — 0,2

D.t.d. N. 10 in tabulettis obductis.

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Ибупрофен — препарат группы нестероидных противовоспалительных

средств. Обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим

Электрофорез новокаином на поясничную область по 25-30 минут

ежедневно. Токи Бернара, "Луч-58". Тепловые процедуры, вызывающие

глубокую гиперемию, в остром периоде применять нельзя, т.к. они

усиливают боль. По окончании острого периода благоприятные

результаты дает гидротерапия: 10-15 процедур на курс. Ванны

оказывают не только общее воздействие, но и способствуют уменьшению

контрактуры. Показаны импрегнации сосневской водой на

пояснично-крестцовый отдел позвоночника (t 39-40 градусов, 8

11. Санаторно-курортное лечение.

а) поднятие тяжестей;

б) длительная езда, особенно по неровным дорогам;

2. Если тяжести будут подниматься, то необходимо следить за

правильной позицией туловища. Наилучший вариант — выпрямленная

спина, когда позвоночный столб прочно упирается в таз. В этом

случае межпозвонковые диски нагружаются равномерно и не

3. Укреплять так называемый "мышечный корсет" позвоночника.

Заниматься ежедневной утренней гимнастикой.

4. Обращать большое внимание на мебель, особенно на стулья. Очень

хорошие результаты дает привязанная к внутренней стороне спинки

5. Целесообразно также ношение обуви на резиновой подошве, т.к. при

этом снижается амортизационная нагрузка на диски.

6. Использование жесткой постели со щитом под матрацем.

7. Периодический массаж спины и шеи.

8. Борьба с излишним весом.

XVII. ПРОГНОЗ И ТРУДОСПОСОБНОСТЬ

Прогноз для жизни благоприятный, для полного выздоровления

сомнительный. Требуется перевод на другие виды работы с меньшими

нагрузками на поясничный отдел позвоночника. Желательно направить

больного на ВТЭК с целью решения вопроса об установлении группы

инвалидности. В дальнейшем следует соблюдать меры, изложенные в

XVIII. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

* Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни.- М: Медицина,

* Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и

дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.

* Михеев В.В., Мельничук П.В. Нервные болезни.- М.: Медицина,

* Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т.1:

Пер.с англ./Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера.- М.: Мир, 1997.- 1045 с.

* Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы:

Руководство для врачей.- Л.: Медицина, 1989.- 320 с.

* Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. Изд. 5-е, стереотипное.- М.:

Медицина, 1996.- 544 с.

* Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника.- М.:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Боль в плечевом суставе когда поднимаешь руку вверх лечение

Может ли при воспалении остеохондроза быть температура