Рентгенологические стадии подагрического артрита

Дифференциальная диагностика подагрического артрита

АС — анкилозирующий спондилоартрит

МУН — моноурат натрия

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ПАП — пирофосфатная артропатия

ПФС — плюснефаланговый сустав

РА — ревматоидный артрит

РФ — ревматоидный фактор

Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия (МУН) у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Необходимо подчеркнуть значение для дифференциального диагноза тщательного анализа анамнеза, предшествующих событий и характера артрита, суммированных в табл. 1.

Тем не менее необходимо помнить, что впервые возникший артрит I ПФС может наблюдаться при инфекциях мягких тканей, бурсите большого пальца стопы, остеоартрозе с острым воспалением, саркоидозе, псориатическом артрите, псевдоподагре и других состояниях (табл. 2).

Подагра и септический артрит могут развиться у одного больного, поэтому при обнаружении бактерий в синовиальной жидкости следует исследовать ее и на наличие кристаллов МУН.

Для верификации диагноза на ранней стадии ключевым моментом является поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, что позволяет выявить кристаллы пирофосфата кальция. На более поздних стадиях ПАП появляется характерная рентгенологическая картина: хондрокальциноз, чаще менисков, но также и суставного хряща.

Острый кальцифицирующий периартрит

Классификационные критерии подагры

Для диагностики подагры рекомендуются критерии, одобренные ВОЗ в 2000 г. Рассмотрим значение различных признаков болезни в диагностическом процессе.

A. Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости*

B. Верификация кристаллов при подозрении на тофусы*

C. Анализ 12 клинико-лабораторных признаков (для диагноза необходимо не менее 6):

1. Максимальное воспаление сустава в первый день

2. Наличие более чем одной атаки артрита

4. Покраснение суставов

5. Боль и воспаление ПФС I пальца

6. Асимметричное воспаление ПФС

7. Одностороннее поражение тарзальных суставов

8. Подозрение на тофусы

10. Асимметричное воспаление суставов

11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании

12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости

*Критерии А и В (выявление кристаллов) являются самостоятельными.

Клиническая картина подагрического артрита

3Классический подагрический артрит: острая, внезапно начинающаяся, как правило, в ночные или утренние часы, боль в области плюснефалангового сустава (ПФС) I пальца.

Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и припухлости сустава, которые достигают максимума в течение 6-12 ч, является высокодиагностическим признаком для подагры, особенно когда она сопровождается эритемой кожи.

Артрит этой локализации может возникать и при других заболеваниях, тем не менее наличие таких типичных признаков, как выраженные гиперемия и припухлость в сочетании с резкой болезненностью в ПФС I пальца, заставляет клиницистов думать именно о подагрическом артрите.

Характерны провоцирующие факторы: прием алкоголя, обильное потребление мясной и жирной пищи, посещение бани (гиповолемия), операции, микротравмы, связанные с длительной нагрузкой на стопу или вынужденным положением (нахождение за рулем, в самолете и др.).

Морфологическая картина подагры

4_1

4_2

4_3

Тофус описывается морфологами как своеобразная гранулема, состоящая из кристаллических масс, окруженных инфильтратом из воспалительных клеток (рис. Б). Белки, липиды, кальций, полисахариды также являются компонентами тофуса. Наиболее известны подкожные тофусы, так как они легко обнаруживаются. Чаще они локализуются в области пальцев стоп и кистей (рис. В), коленных суставов, на локтях и ушных раковинах. Такие же депозиты образуются в почках, сердце, суставах, в структурах позвоночника. Наконец, недавно нами был обнаружен феномен отложения кристаллов МУН в слизистой оболочке желудка.

Наиболее доступны для исследования синовиальная жидкость, при этом кристаллы могут обнаруживаться даже в невоспаленных суставах. Для выявления кристаллов используется поляризационная микроскопия. Кристаллы МУН обладают двойным лучепреломлением, имеют игловидную форму, голубую или желтую окраску в зависимости от расположения по отношению к лучу; размер их может варьировать от 3 до 20 мм. В целом, несмотря на межлабораторные различия, чувствительность и специфичность этого метода оцениваются как высокие.

Таблица 1. Данные анамнеза — ключ к диагностике моноартрита

Внезапное начало боли (минуты, секунды)

Развитие боли в течение нескольких часов или 1-2 дней

Инфекция, микрокристаллические артропатии, другие артриты

Внутривенное введение лекарств, иммуносупрессия

Атаки артрита в анамнезе со спонтанным выздоровлением

Инфекционные артриты, асептические некрозы костей

Коагулопатия, прием антикоагулянтов

Уретрит, конъюнктивит, диарея, кожные высыпания

Псориатические бляшки, изменения ногтей

Применение диуретиков, тофусы, уролитиаз, алкоголизация

Боли в нижней части спины, увеит

Молодой возраст, полиартралгии, дерматит, тендиниты

Таблица 2. Причины острого моноартрита пястнофалангового сустава первого пальца

Микрокристаллические артриты (МУН,

пирофосфат кальция, гидроксиапатиты,

Метастазы опухолей в синовиальную оболочку

Асептический некроз кости

Таблица 3. Клинические и рентгенологические различия подагры и ПАП

Тазобедренные, коленные, голеностопные, плечевые, локтевые, суставы запястья, мелкие суставы кистей

ПФС I и , предплюсна, голеностопные, коленные, мелкие суставы кистей, локтевые суставы

Обычно присутствуют кристаллы пирофосфата кальция

Выявляются кристаллы МУН

Субхондральные кисты, множественные остеофиты Изолированное или доминирующее поражение коленных, лучезапястных, таранно-пяточных ладьевидных суставов Хондрокальциноз Капсулярная или периартрикулярная кальцификация Кальцификация сухожилий

1-я стадия: периартикулярный отек 2-я стадия: депозиты тофусов, эксцентричные или асимметричные узловатые образования в мягких тканях, иногда кальцифицированные 3-я стадия: хрящевая или костная деструкция

4-я стадия: появление внутрикостных депозитов кристаллов или костных анкилозов

Рентгенологические особенности подагрического артрита

6

Внутрикостый тофус у больного,

длительность подагры 5 лет.

Диагноз подагры основывается на клинических данных, на ранних стадиях болезни рентгенологическое исследование пораженных суставов малоинформативно. Достаточно хорошо известен рентгенологический феномен, типичный для поздней подагры, — симптом "пробойника". Впервые этот феномен описан в 1896 г. Huber как дефект субхондральной кости, диаметром 5 мм и больше, располагающийся в медиальной части основания диафиза или в головке фаланги, чаще первого плюснефалангового сустава. По мере накопления опыта стало ясно, что чаще наблюдается обратная ситуация, когда у больных подагрическим артритом рентгенологические изменения не обнаруживаются.

При разработке классификационных критериев подагры было показано, что субкортикальные кисты без эрозий обнаруживались у 11,9% больных подагрой и у 1-3,4% больных псевдоподагрой, РА и септическим артритом. Тем не менее несмотря на низкую чувствительность и специфичность, этот рентгенологический признак был включен в клинико-лабораторный перечень критериев подагры.

Обсуждая симптом "пробойника", необходимо отметить ряд моментов, определяющих значимость его выявления. Во-первых, патоморфологическим субстратом этого рентгенологического феномена является внутрикостный тофус (впечатление о кистозном образовании создается из-за того, что кристаллы МУН не задерживают рентгеновских лучей). Выявляя "пробойник", мы определяем стадию болезни как хроническую тофусную. Общепринято считать тофусы любой локализации прямым показанием для начала противоподагрической терапии.

На основании собственных исследований нами был сделан вывод, что симптом "пробойника" у больных первичной подагрой является поздним признаком, ассоциируется с длительным течением болезни и хроническим артритом.

Ранним рентгенологическим признаком при подагре является обратимое диффузное утолщение мягких тканей во время острой атаки. При этом может быть обнаружен транзиторный локальный остеопороз. С течением болезни может возникать костная деструкция. Вначале может образовываться небольшая краевая эрозия в виде раковины или скорлупки с нависающими костными краями, с подчеркнутыми контурами. Последнее очень типично для эрозий при подагре в отличие от таковых при ревматоидном артрите, туберкулезе, саркоидозе, сифилисе, лепре. Эрозии могут обнаруживаться как в самом суставе, так и вне суставов. При внутрисуставной локализации тофусов чаще повреждаются края суставов. В дальнейшем деструктивные изменения распространяются на центральные отделы сустава. Внесуставные эрозии обычно локализуются в кортикальном слое метамифизов и диафизов костей. Часто внесуставные эрозии связаны с прилежащим мягкотканым тофусом и определяются в виде округлых или овальных краевых дефектов костной ткани с выраженными склеротическими изменениями в основании эрозии. Если лечение не проводится, описанные изменения увеличиваются в размерах, захватывая более глубокие слои костной ткани и напоминая "крысиные укусы". Типичны асимметричные эрозии с разрушением хряща; редко формируется костный анкилоз.

Подагрический "пробойник" на рентгенограмме (см. рисунок) выглядит как киста, близко прилежащая к краю кости, обрамленная четким склеротическим венчиком. На самом деле, это образование истинной кистой не является, так как содержит кристаллы МУН. В случае отложения в тофусных структурах кальция могут выявляться рентгенопозитивные включения, которые иногда стимулируют хондромы. Ширина суставной щели пораженных суставов обычно остается нормальной вплоть до поздних стадий заболевания. По мнению ряда авторов, эти изменения могут имитировать остеоартроз. По нашему мнению, чаще в таких случаях имеют место оба заболевания.

При хронической подагре могут быть выявлены выраженные пролиферативные периостальные изменения, что отражает реакцию периоста на прилежащие мягкотканые тофусы. Типичными местами таких изменений являются первые ПФС, суставы предплюсны и коленные суставы.

Часто встречается ситуация, когда позднюю полиартикулярную форму подагры с вовлечением мелких суставов путают с РА. Однако для РА характерно симметричное поражение суставов с воспалением проксимальных межфаланговых, лучезапястных, височно-нижнечелюстных суставов, шейного отдела позвоночника, тогда как для подагры — несимметричность воспаления суставов кистей даже на поздней стадии болезни, тенденция к преимущественному поражению суставов нижних конечностей. Ульнарная девиация и амиотрофия кистей наблюдаются лишь в единичных случаях при подагре в отличие от PA. При обоих заболеваниях образуются подкожные узелки, которые бывает довольно сложно различить. Рентгенологически для РА характерны краевые костные эрозии, а для подагры — симптом "пробойника". Лабораторные тесты, морфологические исследования узелков, определение РФ и уровня МК в крови помогают окончательно разрешить диагностические трудности. Сочетание РА и подагры — казуистика, так как синовиальная жидкость больных РА ингибирует кристаллообразование.

патией. Для последней характерно поражение дистальных межфаланговых суставов, хотя могут воспаляться любые суставы. Сходными могут быть рентгенологические изменения суставов (за исключением классической картины "карандаша в стакане" и "пробойника"). Главным признаком, заставляющим проводить диагностический поиск, является ГУ, нередко сопровождающая псориатический артрит и являющаяся косвенным признаком активности кожных проявлений. Следует помнить, что даже при наличии кожного псориаза окончательный диагноз поражения суставов устанавливается после исследования синовиальной жидкости на кристаллы. В нашей практике встречалось сочетание кожного псориаза и подагры, подтвержденной выявлением кристаллов.

Рентген при подагре

Подагра — заболевание, при котором в суставах откладываются соли мочевой кислоты. Самый распространенный метод диагностики отклонения — рентген. С его помощью можно выявить деструкционный процесс в хряще, например, симптом «пробойника», характеризующийся формированием числа узелковых образований (тофусов), и другие дефекты костей. Большинство признаков подагры проявляется на рентгеновских снимках.

podagra-u-pozhilykh-rengen-700x300

Подагрический артрит верхних конечностей имеет похожие симптомы с ревматоидным артритом, поэтому эти заболевания трудно различить.

Подагра: в чем причины и какие симптомы?

Подагрический артрит возникает в случае:

  • нарушения обмена пуриновых оснований, которое связано с излишним употреблением продуктов, содержащих пурин;
  • генетической склонности к заболеванию;
  • наличия у пациента сердечной недостаточности, гемобластоза, гормональных патологий;
  • сбоя в работе выделительной системы.

Подагра проявляется в форме внезапных острых атак, которые происходят на протяжении 3—10-ти дней, а потом внезапно исчезают. Их возникновение провоцируется:

  • травмами суставов;
  • инфекциями;
  • употреблением алкоголя, жирного и жареного;
  • переохлаждениями.

Чаще заболевание дает о себе знать в ночное время суток. При отклонении имеет место такая симптоматика:

  • болевые ощущения в поврежденном суставе;
  • высокая температура: 38—39 градусов Цельсия;
  • отек на месте сустава приобретает синий оттенок.

Вернуться к оглавлению

Рентген как один из методов диагностики

Рентгеновские снимки помогают точно определить вид заболевания. Этот тип диагностирования является одним из самых точных, так как никакой другой метод не способен дать конкретную классификацию недуга. Например, во время обострения резко снижается уровень уратов — они все уходят в больной сустав, поэтому анализ крови уже не может определить подагру.

Рентгенологические признаки подагры

Главный признак, помогающий подтвердить подагрический артрит — «симптом пробойника». На рентгене такая патология выглядит, как кистозное формирование, располагающееся на краю кости с четкими границы. Чем больше включений кальция в новообразованиях, тем они лучше видны на снимках. Эта методика диагностирования выделяет и другие рентгенологические признаки:

  • расширение сустава за счет отложения мочевой кислоты;
  • изменения концевых участков костей.

Вернуться к оглавлению

Другие способы подтверждения диагноза

Для выявления подагры также проводится анализ крови, который определяет количество мочевой кислоты, присутствие альфа-2-глобулина, фибриногена и С-реактивного белка. Лабораторный метод исследования эффективен только при отсутствии ухудшения. В противном случае анализ не сможет выявить присутствие кристаллов уратов в крови, ведь они все уйдут в пораженный сустав.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: